V-Y推进皮瓣治疗手指末节部分缺损疗效观察

苏长生

随着我国工业化进程的加快，手指末节部分缺损伤在临床骨科急症中十分常见［1］。我们采用V-Y推进皮瓣修复手指末节部分缺损，都取得了很好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2011年1月我们共治疗手指末端部分缺损伤56例，其中，男38例，女18例;年龄7～63岁，平均年龄26.5岁;拇指2指，食指20指，中指16指，环指10指，小指8指。从受伤到就诊时间1～6 h。指缺损长度达末节的1/3～2/3，断面呈横向、斜向或不规则，患指创面在指腹或指端。挤压伤42例，锐器切割伤14例。

1.2 治疗方法 采用掌侧V-Y皮瓣推进法45例，采用侧方双V-Y皮瓣推进法11例。指根神经阻滞麻醉成功之后，先用一橡皮条止血带或者气囊止血带置于伤指的近端或者患肢近端止血，彻底清创。采用掌侧V-Y皮瓣推进法时于指端缺损的创面两边向掌面近端分别做一个切口，两个切口开始沿手指侧正中线向近端切开，至甲根部再向手指掌正中弧形切开皮肤，两个切口相交于远端指横纹的远侧，一般不超越指横纹［2］。先切开皮肤，然后用蚊式弯血管钳边分离边切开部分皮下组织，这时用齿镊牵拉皮瓣，可见皮瓣那儿张力大，即用蚊式弯血管钳再边分离边切开部分的纤维间隔，这样可保护手指两端的血管不被切断。由于手指掌侧皮肤至骨膜间有很多垂直的纤维间隔相连，所以三角皮瓣不易向远端移动牵拉。因此必要时可用手术刀沿指骨掌侧切断纤维隔，最后将皮瓣移至手指缺损处覆盖指骨，皮瓣与甲床或指甲缝合。采用侧方双V-Y皮瓣推进法时，三角形瓣的近端尖端不应超越远侧指横纹，并应位于手指侧方的正中，指向手指两侧的指神经血管束。由于手指侧方脂肪层薄，皮肤与骨膜连接较紧密，应用手术刀做骨膜上剥离，皮瓣才能移动，掌侧剥离方法同前。这时如果皮瓣张力很大，只能做指骨的部分修整。一定不能使皮瓣张力过大，否则易造成皮瓣坏死。由于皮瓣的移动范围不大，不能覆盖大的皮肤缺损，一般以创面直径＜1.2 cm为宜。手术切开时注意保护神经血管束的连续性是成功的关键。术后去除止血带，观察皮瓣血运，如果皮瓣皮缘血运差，大部分为局部皮瓣张力过大所致，可拆除部分缝线，修整下面的少部分指骨。术后2 d伤口换药，10～12 d伤口拆线。注意术后手指的保温，尤其是寒冷季节，同时根据伤口的污染程度，适当应用抗生素，防止皮瓣感染，3～5 d后可进行患指的功能锻炼。

2 结果

56例中50例皮瓣完全成活;6例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合。术后随访12～18个月，观察外形、质地，所有部位都进行感觉功能评定以及远位指间关节活动度评定，并以健侧相对应部位比较，恢复良好。

3 讨论

3.1 V-Y推进皮瓣的概述 V-Y推进皮瓣即在皮肤缺损的一侧或两侧形成一个或两个三角形皮瓣，牵拉三角形皮瓣靠近创缘的一边，使该三角形皮瓣向缺损区滑动覆盖创面，留下的创面拉拢缝合，使原设计的V形切口，经缝合后变成Y形。因其操作简便，效果理想，现已成为修复手指末端部分缺损的常规术式。

3.2 皮瓣适应证及皮瓣优缺点:V-Y推进皮瓣适应于指端各种类型截指后面积＜1 cm2的骨质外露创面。其优点是:(1)手术操作简单。(2)修复后的指端具有良好的外观、感觉和耐磨性，对手外形及感觉功能要求高的人群更适宜。(3)术后伤指关节活动受限最少，复工时间较短。(4)患者无需住院，更利于在基层医院开展。手指末节部分缺损伤，尽管缺损面积小，但由于手指掌侧皮肤的特殊性，多无法直接修复。其治疗原则是一期闭合创面，最大限度地保留伤指长度。临床上常用:(1)去除指骨，残端修整术。(2)临指皮瓣、交腹皮瓣、鱼际皮瓣等。去除指骨，残端修整术，基本上指甲无法保留，手指短缩明显，外形难看。临指皮瓣、交腹皮瓣、鱼际皮瓣虽成活率高，但皮瓣无感觉，颜色不一样，外观难看，还需二次手术断蒂，甚至还需再次修整皮瓣，治疗周期长，患者痛苦大。V-Y推进皮瓣修复法其缺点是:推进幅度较小，术中应严格掌握其手术适应证，并不是所有的手指末端缺损伤都是其适应证［3－5］。

3.3 术中应注意事项 V-Y推进皮瓣的血供主要来自掌侧的神经血管束，保护神经血管束不受损伤是手术成功的关键。所以手术操作时只要充分松解背侧蒂部和细心切断放射状的纤维束，就能使此型皮瓣充分向前推进，有利于指端创面的覆盖。缝合时张力不可过大，以免危及皮瓣的血供［6，7］。瓣缘边距宜小，针距宜宽，避免缝线绞窄致使瓣缘缺血坏死。因张力存在，术后拆线不宜过早，术后应强调患指康复训练，因其在指屈位缝合，如康复训练跟不上，将部分影响其伸指功能。本组患者术后均反复强调患指指间关节屈伸功能锻炼，术后随访，功能恢复满意［8］。

1 郭世绂主编.临床骨科解剖学.第1版.天津:天津科学技术出版社，1988.564-567.

2 王澍寰主编.手外科学.第2版.人民卫生出版社，2002.106-108.

3 邢丹谋，周必光，彭正人，等.同指背侧逆行岛状皮瓣在指端损伤中的应用.中华手外科杂志，1999，15:123-124.

4 邱开封，吴杰，宋建新，等.急诊应用V-Y椎进皮瓣修复指端缺损.中国校医，2006，20:3.

5 邓雪峰，周丽英，胡春松，等.应用V-Y推进皮瓣及甲床扩大术修复指端缺损.实用手外科杂志，2007，21:59-62.

6 林涧，余云兰，吴春，等.指端缺损的显微外科塑性修复.实用手外科杂志，2007，21:210-211.

7 薛云皓，田光磊.指端软组织缺损的修复与重建.实用手外科杂志，2005，19:33-36.

8 潘希贵，王克佳，管同勋，等.筋膜蒂V-Y提升皮瓣修复指端缺损.中华手外科杂志，2003，19:201-202.