阴道助产技术的临床应用

汪清梅 王成星

助产在临床上是一种不可缺少的技术及方法，尤其在阴道分娩时，阴道助产技术非常重要。阴道助产方式主要有胎头吸引术和产钳术2种，胎头吸引术操作简单，技术容易掌握，对软产道的损伤率小，但胎儿胎头血肿几率高;产钳术牵引力量可靠，但对母体软产道损伤几率高，同时胎儿头部、额部、眼部及其周围软组织容易发生出血及创伤。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2011年1月至6月阴道分娩需行助产术孕妇300例，其中使用胎头吸引术250例，使用产钳术50例，对这2种助产技术的手术方式、优点、缺点及对母体、新生儿的影响进行比较。

1.2 方法

1.2.1 胎头吸引术:胎头吸引术首创于1848年，是simpson设计的一种杯接活塞气泵，以后逐步改进。现临床上常用的吸引器有一端为扁杯状硅橡胶帽，杯罩顶端固定空心金属管，再接橡皮管备抽气用。还有一种像小喇叭状(也有称牛角状)吸引器，是由金属铸成喇叭状外敷硬橡胶制成，顶端也有抽气用的空心金属管，喇叭状吸引器质硬，不变形，操作难，但力度感好，软杯状硅胶帽类吸引器易变形，容易操作，但力度感小，临床上根据操作医生的经验和运用习惯而选择。具体操作:参考文献［1］导尿排空膀胱，取膀胱截石位。①再次行阴道检查，确定宫口开全，胎头骨质部分达S+2 cm以下，了解有无产瘤及产瘤部位。②会阴侧切术。③放置胎头吸引器:先检查吸引器是否漏气，再在吸引器的口缘处涂润滑油，左手食指及中指压阴道后壁，右手持吸引器，扁杯状硅橡胶帽状吸引器，可将开口端捏成竖椭圆形，沿阴道后壁慢慢放置至胎头顶骨处，左手固定，右手检查吸引器与胎头顶骨之间有无阴道壁及宫颈组织;而上喇叭状吸引器，在用左手食指、中指按压阴道后壁的同时分开两侧小阴唇，以吸引器口端侧滑入阴道后壁，边进边轻轻按压，左手逐步帮助撑开阴道侧壁，直至放置到胎儿顶骨部，同样检查胎头与吸引器之间有无软组织。④把持吸引器:在宫缩即将来临时，助手用50 ml注射器抽吸空气，橡胶帽状吸引器抽吸150～200 ml空气，喇叭状吸引器抽吸100～150 ml形成负压，如用吸引器抽吸可把负压控制在300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，考虑到对胎儿的损伤，避免负压过高。⑤负压形成后随着宫缩沿着产道缓慢牵引。⑥胎头娩出后松开吸引器上面的血管钳，吸引器取消负压，停止胎吸，然后娩出胎肩。⑦检查产道，有损伤立即缝扎止血。⑧缝合侧切处会阴。

1.2.2 产钳术:产钳首创于16世纪末17世纪初，常用的产钳是Simpson产钳。产钳分左右两叶，第二产程末，胎头娩出困难时，医师可运用产钳牵引，协助产妇在宫缩时用腹压，齐用力完成分娩过程。具体操作:参考文献［1，2］导尿排空膀胱后取截石位，再次消毒外阴。①再次行阴道检查判断骨盆、软产道是否正常，胎头骨质部分高低，是否具有产钳助产指征及手术成功的可能性。②行双侧会阴阻滞麻醉。③行左侧会阴切开术，侧切伤口大小根据判断胎头大小及产钳难易程度决定。④放置左叶产钳:术者左手执笔式持左叶产钳柄，右手放在阴道左侧壁及胎头之间，将产钳叶沿右掌心缓缓滑向胎头左侧耳朵上方聂侧最为理想，助手保持钳柄位置。⑤放置右叶产钳:术者右手握右叶产钳柄，左手放在胎头与右阴道壁之间，将产钳右叶沿左掌心滑入，放置在胎头右侧，右耳朵上方，右手握持左、右钳柄交合。⑥锁扣两叶，两叶产钳位置正确时则交合容易，否则锁扣不成功，应检查胎头位置后重新放入。⑦检查产钳放置的位置:右手伸入阴道了解产钳与胎头之间有无软组织，矢状缝是否位于两叶中间纵形，胎儿后囟应位于产钳胫平面方向上方约1 cm处，确保胎头俯屈。⑧牵引:宫缩时合拢钳柄沿骨盆轴方向向下缓慢牵引，当枕骨娩出时，枕骨结节外露于耻骨弓下时，将钳柄向上移动，胎头逐渐仰伸而娩出胎头，紧急操作下，宫缩间歇时也可缓慢牵引。⑨胎盘娩出后检查宫颈及软产道是否损伤，如有损伤及时修补，最后缝合会阴伤口。

2 结果

胎头吸引术250例，操作时间5～8 min，胎吸次数1～3次，造成新生儿不同程度头皮血肿20例，其中15例无任何干预在7～30 d自然吸收，5例在儿科进行了对症治疗后1～2个月完全恢复，无遗留后遗症。产钳术50例患者，操作时间约2～3 min，造成新生儿头面部创伤5例，经局部止血处理后均在7～15 d恢复正常。但有2例患者出现会阴Ⅲ裂伤，经会阴修补术后7 d出院，15 d后随访大、小便正常。

3 讨论

胎头吸引术和产钳术都是常用的阴道助产技术和手段，在美国手术助产占阴道分娩的10% ～15%［3］，笔者在我国现在虽未见相关数据，但这两种手术的掌握对妇产科医生相当重要，熟练掌握这两种技术并能恰当的运用于临床，对于在紧急情况下协助产妇尽快娩出胎儿，使母子平安的主要措施。

3.1 胎头吸引术与产钳术的适应证 二者的适应证基本相同，都包括母体方面，母体一胎儿方面，胎儿方面等三方面因素，情况如下:(1)母体方向因素:部宫产史或瘢痕子宫，产妇有心脏病或妊娠高血压疾病时，不宜用力屏气需缩短第二产程，产妇疲乏，宫缩乏力等原因导致第二产程延长，在没有硬外麻醉镇痛或胎儿监护参数异常的情况下，初产妇第二产程超过2 h(经产妇超过1 h)，则进行干预。(2)母体一胎儿方面因素:臀位后出头困难，持续性枕后位或枕横位;相对头盆不称;对于先露异常，只能选择产钳而不能使用胎头吸引器。(3)胎儿方面的因素:胎儿窘迫及胎儿监护出现早期异常，需尽快娩出胎儿，结束分娩。

3.2 胎头吸引术和产钳术的实施条件 阴道助产时必须具备以下条件:(1)无明显头盆不称，胎头骨质部分最低点在S+2 cm或以下。(2)宫口必须开全。(3)胎儿为顶先露，尤其在使用胎头吸引器时，不适用于颜面位，额先露及高直位，枕后位使用胎吸时应谨慎，胎吸时需避开大卤门，以免造成脑损伤。(4)胎膜已破，(5)胎儿存活。

3.3 胎吸术和产钳术的注意事项 (1)胎吸术注意事项:①两种吸引器的材质不同，操作及损伤不同，研究显示，软杯罩状吸引器容易操作，但失败率是喇叭金属杯罩的1.65倍，而金属杯罩力度感好，成功率高，但致头皮损伤发生率是软杯罩的2.22倍［3］。②胎头吸引器的放置位置也是成功胎吸的关键，吸引器应放在牵引时有利于胎头俯屈的位置，即选择合适的俯屈点，一般俯屈点是前囟上方约3 cm处。③吸引次数不宜太多，一般一次助产最多使用3次牵引即可，时间最好控制在15 min之内，以免给产妇带来巨大痛苦，胎儿头皮血肿、脑损伤。(2)产钳术注意事项:①放置产钳要注意查清胎方位，胎位不正可旋转胎头使矢状缝位于骨盆入口的前后径上。②产钳两叶不容易合拢时不要强行合拢，适当调整产钳右叶位置，左叶放置容易，一般不用调整。③宫缩时用力牵引，宫缩间歇时松开产钳两叶，以免胎头长时间受压。④牵引用力均匀，不要用暴力猛力，不成功可改变手术方式。

3.4 两种助产方式的优、缺点 (1)胎吸的优点:①操作简单，易于掌握。②对新生儿及产妇损伤程度小。缺点:①吸引术力量小。②手术操作时间长，容易滑脱。③只适用于出口、低位，中高位胎吸成功率低。④头皮血肿发生率高，容易造成头皮损伤。(2)产钳的优点:①牵引确切，力量可靠，能迅速结束分娩。②特殊类产钳可用于先露异常时旋转胎头。缺点:①产钳占用空间大，对软产道损伤大。②胎头面部损伤率高，造成面神经麻痹等［2］。

3.5 两种助产技术的并发症 两者的并发症也基本一致:(1)软产道损伤，尤期产钳术后可能造成宫颈、阴道、会阴裂伤。(2)新生儿的损伤:胎吸时可能出现新生儿头皮血肿、颅内出血、颅骨骨折、高胆红素血症，有时可见视网膜出血，产钳术可能造成新生儿头面部挫伤、面神经损伤等。

两种助产技术都各有优缺点，但两者比较起来，胎头吸引器除头皮损伤和高胆红素血症外，在相同情况下胎头吸引术并发症小于产钳，但因局部压强大，头皮血肿较多，母体损伤小。产钳技术要求高，操作医师要经过专门培训，有临床经验，对于宫缩乏力时产钳优于胎吸，但母体损伤较大，会阴严重裂伤的机会大。总之，具体是用哪种助产方式要根据具体情况而言，更大程度上取决于临床医师的经验，医师只有很熟练地掌握阴道助产技术，才能提高阴道分免率，同时也就降低了剖宫产率。

1 曹泽毅主编.中华妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2005.220-224.

2 王珺，陈惠池.胎头吸引与产钳术临床应用及比较.中国实用妇产科与产科杂志，2010，11:829-831.

3 Demissie K，Rhoads GG，Smulian JC，et al.Operative vaginal delivery and neonatal and infant adverse outcomes:population based retrospective analysis.BMJ，2004，329:24-29.