中心静脉导管闭式引流联合顺铂、白介素-2胸腔灌注治疗恶性胸腔积液的疗效观察

赵晓晖 耿玮 刘会娟 郝辉

恶性胸腔积液是一种常见的肿瘤并发症。46%～64%的胸腔积液患者为恶性肿瘤所致［1］。恶性胸腔积液多为血性，病情进展迅速，常可引起患者呼吸困难、咳嗽、胸痛，严重者可致呼吸衰竭，可在短期内恶化，1个月内病死率可达50%，6个月内病死率可达80%［2］。本文探讨应用中心静脉导管闭式引流联合顺铂、白介素-2胸腔灌注对恶性胸腔积液的治疗效果及不良反应，为恶性胸腔积液患者临床用药的优化选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北省人民医院肿瘤二科和博野县医院肿瘤科2010年10月至2011年6月收治的53例恶性胸腔积液患者，均通过胸水细胞学确诊为恶性肿瘤。53例患者中，男29例，女24例;年龄32～81岁，中位年龄57岁。原发肿瘤:肺癌35例，食管癌2例，胃癌3例，结直肠癌2例，乳腺癌8例，卵巢癌2例，恶性胸膜间皮瘤1例。大量胸腔积液44例，中量胸腔积液9例;血性胸腔积液38例。患者均有不同程度的呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状。治疗前肿瘤放化疗已停止2周以上，有11例曾接受过胸腔内灌注化疗(5-Fu、丝裂霉素、鸦胆子油乳等)。患者KPS评分＞60分，治疗前血常规正常，无肝、肾功能损害，预计生存期＞3个月。恶性胸腔积液的诊断标准:(1)组织病理学或者胸水细胞学确诊为恶性肿瘤;(2)有胸腔积液的症状和体征;(3)胸部X线片、B超、CT检查证实有胸腔积液。

1.2 治疗方法 患者均取坐位或半卧位，根据B超定位，选择腋后线至肩胛下角线之间、第6～8肋间作为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉并试穿抽出胸水后，将中心静脉穿刺针刺入胸腔，回抽确认为胸水后将导丝推入胸腔，拔出穿刺针，将静脉中心导管沿导丝置入胸腔6～10 cm，退出导丝后将导管固定于皮肤，将一次性引流袋与导管连接引流胸腔积液。持续引流，控制速度＜200 ml/Hr，胸腔积液基本引流完后，给予顺铂60 mg及白介素-2 200万U分别溶于30 ml、20 ml 0.9%氯化钠溶液中，依次经中心静脉导管注入胸腔内，随即夹闭导管。注药后嘱患者变换体位以使药物与胸膜充分接触，闭管24 h，之后重新引流胸腔积液至每天流量＜50 ml撤管。每次注药均同时注入地塞米松4 mg以减轻局部刺激症状，每次注药前30 min及注药后第1、2天均给予0.9%氯化钠溶液100 ml+昂丹司琼8 mg静脉滴注，同时在注药当天起给予甲氧氯普胺10 mg，餐前30 min，口服3/d，d 1～3，预防胃肠道反应的发生。用药当天晨起给予布洛芬缓释胶囊300 mg口服，每12小时1次，连服2 d，防止应用白介素-2引起的发热反应。1周检查1次血常规，治疗前后拍胸部X线片及胸部B超，并记录胸液量的变化和注药后的不良反应，2次给药间隔1周，注药2～4次，注药2次后评价患者的疗效和相关毒性作用。

1.3 疗效评定 按照WHO癌性渗液疗效判定标准［3］分为:(1)完全缓解(CR):胸腔积液完全消失并维持4周以上;(2)部分缓解(PR):胸腔积液减少50%以上，症状缓解并维持4周以上;(3)无效(NC):胸腔积液未减少或4周内复发，症状无好转。总有效率(RR)=(CR+PR)/总例数×100%。患者一般状况评价参照KPS评分［4］，改善:提高10分以上者;稳定:增加或减少未超过10分者;减退:减少10分以上者。

2 结果

2.1 疗效 经X线、B超、CT检查及胸水涂片检查，53例患者中 CR 28 例(52.8%);PR 21 例(39.6%)，NC 4 例(7.5%)，RR为92.5%。治疗后观察身体一般状况KPS评分，45例改善，KPS评分提高10～30分;6例稳定;2例减退，KPS评分减少10～20分。说明大部分患者生活质量均有不同程度提高，中位有效时间75 d。按照KPS评分标准，治疗前全组患者KPS评分为50～70分，平均60分;治疗后为60～90分，平均70分，全组平均提高10分。用药有效的患者，胸腔积液性状有明显改变，颜色变浅或由血性变成淡黄色，胸腔积液中肿瘤细胞明显减少或消失。

2.2 不良反应 治疗中出现胸痛9例(17.0%)，多可耐受，并于2 d内消失，其中1例难以忍受者给予盐酸曲马多100 mg肌内注射后症状缓解;发热 5例(9.4%)，波动在 37.3℃ ～38.2℃，持续1～3 d均恢复正常，未给予其他解热镇痛药物;骨髓抑制11例(20.8%)，其中Ⅰ0 7例，Ⅱ0 4例;食欲不振7例(13.2%)，恶心呕吐3例(5.7%)，均于 3～5 d内缓解;脱发5例(9.4%)，未发现肝、肾功能受损及其他不良反应。

3 讨论

恶性胸腔积液患者中位生存期只有3.1个月，病情发展快，常出现伴随症状，但若经及时处理大多数患者症状可缓解，生活质量可以得到改善，生存期得以延长。单纯多次抽取胸腔积液可暂时缓解症状，但维持时间短，容易出现低蛋白血症及电解质紊乱。而且，传统的胸腔反复穿刺抽液操作，容易造成气胸、血胸、胸腔感染，同时不易将积液排净，注药治疗效果不好，亦可能引起纵隔摆动、急性肺水肿等严重并发症［5］。胸腔置中心静脉导管的优越性:(1)管腔细、创伤小;(2)治疗期间患者主观症状轻微，能做有效的咳嗽和深呼吸，有利于肺复张;(3)引流速度可控，可预防纵隔摆动，避免由于排液过快引起的复张性肺水肿等严重并发症［6，7］。

此研究中选取的胸腔灌注药物为顺铂和白介素-2，其中顺铂抗癌谱广，可与DNA结合抑制肿瘤细胞的有丝分裂，与多种抗肿瘤药物有协同作用，胸腔注药能够提高药物浓度，增强抗癌效果并减轻肾脏、耳及骨髓毒性，因此采用顺铂灌注治疗［8］。白介素-2的主要功能在于促进T细胞的增殖，促进B淋巴细胞的生长和分化，增强NK细胞杀伤活性，诱生、活化LAK细胞，是一种既能治疗肿瘤但又无细胞毒性的生物反应调节剂。本结果显示，中心静脉导管闭式引流联合顺铂、白介素-2胸腔灌注治疗恶性胸腔积液临床总有效率达92.5%，大部分患者生活质量均有不同程度提高，中位有效时间75 d，不良反应主要为胸痛、发热、骨髓抑制、食欲不振、恶心呕吐及脱发，多数患者可耐受。

综上所述，应用中心静脉导管闭式引流联合顺铂、白介素-2胸腔灌注治疗恶性胸腔积液操作简便，不良反应轻微，临床疗效肯定，患者生活质量得以改善，值得临床推广应用。

1 孙燕，石远凯主编.临床肿瘤内科手册.第5版.北京:人民卫生出版社，2007.770-773.

2 吴海鹰，管忠震，何支谦.白介素-2的I期临床试验报告.癌症，1994，13:229.

3 陈运贤.抗肿瘤药的疗效评价标准新动向.中国肿瘤临床与康复，2006，7:1-2.

4 侯少洋.恶性肿瘤患者生存质量调查分析.现代康复，2000，4:1806-1807.

5 彭朝华，徐俊，李云华.中心静脉导管引流和常规胸腔穿刺控制恶性胸腔积液的比较.实用临床医学，2007，8:31-32.

6 吉瑜虹，刘丽娟，张延锋.10F导管与中心静脉导管闭式胸腔引流治疗恶性胸水的临床应用.中国现代医生，2009，47:151-152.

7 张庆永，杨继涛，张彦龙，等.中心静脉导管在治疗液气胸中的应用.河北医药，2010，32:209.

8 闫向勇，孟庆常，燕忠生，等.中药联合顺铂腔内注射治疗癌性胸水41 例.中国中医药信息杂志，2009，16:78.