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1例巨大嗜铬细胞瘤切除配合自体血回输患者的护理

2012-04-09黄芬敖琼

护理实践与研究 2012年16期
关键词:嗜铬细胞回输异体

黄芬敖琼

1例巨大嗜铬细胞瘤切除配合自体血回输患者的护理

黄芬敖琼

肾上腺嗜铬细胞瘤是儿茶酚胺症的一种,其临床表现与体内儿茶酚胺分泌过多有关[1]。手术切除肿瘤是目前临床应用最广的方法。我科于2012年2月10日收治了1例左肾上腺巨大嗜铬细胞瘤患者,在临床用血紧张的情况下,配合自体血回输,顺利完成了手术,经细致地治疗及精心的护理后康复出院,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患者,女,45岁,农民,因发现脸部潮红2年余伴血压高3 d于2012年2月10日入院。入院时意识清楚,精神差,有糖尿病史。查体:血压185/120 mmHg,脉搏98次/min,窦性心律,正常心电图,出凝血时间正常。血常规:红细胞4.25×1012/L,血红蛋白153 g/L。CT示:左肾上腺巨大占位性病变。经完善检查,稳定血糖,积极术前扩容治疗,拟于2月15日行手术治疗,但因当时临床用血紧张,备血不足而导致手术取消。2月17日抽取自体血400 ml备用,于2月19日在全麻下行左肾上腺嗜铬细胞瘤切除术,切除1个22 cm×15 cm实质肿瘤,包膜完整,边界清晰。术中输自体血400 ml,冰冻血浆400ml。回病房后全麻已醒,行心电监护,吸氧,测血压148/98 mmHg,脉搏84次/min。经术后积极抗感染、扩容治疗,及时补充皮质激素,该患者术后收缩压波动在123~148 mmHg,舒张压波动在78 ~92 mmHg,红细胞 4.01 ×1012/L,血红蛋白142 g/L,病情稳定,于2月28日出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于疾病易引起机体多系统功能异常,术前需进行多项普通及特殊检查,患者易引起烦躁、焦虑情绪和恐惧、紧张心理,因此,应向患者耐心解释疾病的相关知识,检查的步骤、目的、注意事项,让其了解手术治疗的方法和必要性,创造其与预后良好的相同疾病患者沟通的机会,以消除其不良情绪,减少刺激,避免因过度激动而加重病情,积极配合治疗。

2.1.2 饮食指导 因患者基础代谢增高,常出汗,消耗大,因此应鼓励患者多饮水,根据病情给予低盐、高蛋白饮食,鼓励进食富含钾、钙、维生素高的食物。对于合并糖尿病的患者给予糖尿病饮食,以稳定血糖。

2.1.3 活动护理 患者可因精神刺激、身体活动、肿瘤被挤压等而出现发作性高血压,因此应限制患者的活动范围,告知其活动区域不能远离病房,注意防止跌倒,外出检查要事先告知医护人员陪同。加强防护措施,减少高血压发作,并随时做好发作时的抢救工作。

2.1.4 观察血压变化 因儿茶酚胺的大量分泌,患者会出现高血压。临床在运用药物控制血压时,应注意用药前后血压的变化,倾听患者用药后反应,特别是静脉应用扩血管药物行降压治疗时要随血压变化调整合适的滴速,加强观察,密切巡视,及时记录,避免血压骤升或骤降。

2.1.5 术前扩容 因疾病关系,患者的血管长期处于收缩状态,血容量低,切除肿瘤后,儿茶酚胺的分泌减少,血管舒张,可引起血压急剧下降,术中、术后易出现难以纠正的低血容量性休克,甚至危及生命。因此术前除将血压控制在正常或接近正常外,还应同时补充液体以扩充血容量。可静脉补充平衡液1500~2000 ml/d,在患者输液时做好充分的解释工作,让患者认识到输液的重要性,使其积极配合。

2.1.6 采集并储存自体血 配合输血科同事采集患者自体血。采集前化验血常规,了解红细胞比值和血红蛋白含量,使其稳定在能耐受采血标准内。指导患者加强营养,做好心理护理,讲解储存自体血的优点及重要性,使患者配合。采集后倾听患者主诉,指导患者卧床休息,鼓励其进食、多饮水,以减轻不适感。必要时可遵医嘱皮下注射促红细胞生成素,以帮助提升红细胞比值。

2.1.7 纠正电解质失衡 由于肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱,表现为低钾、高钠,因此应定期监测电解质变化,及时补充钾和限制钠的摄入。通常采用口服和静脉补充钾盐,如10%氯化钾30~50 ml/d。静脉补钾时应遵循补钾原则,注意穿刺时对血管的保护,加强输液时的巡视工作,防止药液外渗。鼓励患者进香蕉、牛奶、橙子等含钾高的食物。

2.1.8 监测血糖变化 大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速,患者可出现高血糖、尿糖和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化,根据医嘱及时测量空腹及三餐后血糖,准确记录血糖值的变化,必要时可抽血查糖化血红蛋白值,出现异常及时报告医师及时处理。可皮下注射胰岛素、诺和锐等降糖药物或使用胰岛素泵治疗。指导患者穿着宽松全棉的衣服,忌内衣或袜子过紧,以免影响局部血液循环。可鼓励患者建立自我血糖监测本,从而找出适合自己的进食热量及食物种类以稳定血糖。

2.2 术后护理

2.2.1 全麻护理 观察患者意识是否清醒,给予去枕平卧位,持续氧气吸入,头偏向一侧,以防误吸。要防止烦躁状态下的患者对引流管拉扯,可给予约束带暂时约束固定患者四肢,情况允许的条件下将患者四肢放在被套外面以方便观察。患者完全清醒时要及时解除约束,同时局部按摩,以减轻患者不适。

2.2.2 监测血压,维持血容量稳定 术后应常规心电监护24~48 h,准确记录24 h出入量。必要时应维护中心静脉测压管、平均动脉测压管,用以监测CVP和MAP。根据CVP和MAP调整输液速度维持稳定血容量。当血压过高时可持续泵入硝酸甘油等降压药,以降低血压;当血压过低时可持续泵入肾上腺素、多巴胺等药物,以升高血压,将其维持在低于术前 20 ~30 mmHg[2]。

2.2.3 切口的护理 术后应仔细观察切口的渗出情况及有无血肿,保持切口敷料干燥,有渗血时按无菌操作要求换药,并加强抗感染治疗,同时观察切口愈合情况。可对患者切口给予一次性腹带约束固定,以减轻患者活动或咳嗽时对切口的牵拉。要注意的是,一定要保持腹带约束适宜的松紧度,过紧会影响呼吸及切口局部血液循环,影响愈合;过松则起不到腹带应有的约束固定作用。

2.2.4 维持水、电解质平衡 术后3 d应每日抽血查电解质,以后每隔2~3 d复查。有条件者可查血气分析,以了解电解质酸碱平衡情况,根据检查结果及时调整用药,及时纠正失衡,保持内环境稳定。

2.2.5 使用激素替代疗法 肾上腺嗜铬细胞瘤切除的患者要及时补充皮质激素,严密观察患者有无肾上腺皮质功能不足现象,如恶心、呕吐、腹泻、周身酸痛、休克等症状,若发现应及时报告医师,调整激素用量,使肾上腺皮质不足现象得到及时治疗。术后2~4 d通常采用静脉补充皮质激素,如氢化可的松,以后可改为口服强的松。告诉患者服药时要在医师指导下进行,不可随意增减剂量,也不可骤然停药。

2.2.6 预防感染的发生 加强口腔、皮肤的护理,严格遵循抗菌药物的有效药物浓度,准确及时给药。鼓励患者通气后加强营养,以提高患者的机体抵抗力和耐受力。全麻患者术后咳嗽,可给予口服祛痰止咳药物,告知患者正确的咳嗽方法,必要时可行超声雾化协助排痰,临床上常用沐舒坦雾化吸入配合沐舒坦静脉注射,起到了良好效果。

2.2.7 保持引流管通畅 仔细观察记录患者引流液的性状和量,保持引流管通畅,防止受压、扭曲,定期由近心端向远心端挤捏引流管。指导患者翻身或变化体位时妥善固定引流管,防止滑脱。加强引流管的无菌管理,注意更换引流管时的无菌原则。及时倾倒引流液,防止人为造成的逆行感染。

2.2.8 监测血液动力学变化 对患者行血液动力学监测,动态了解血常规及出凝血时间等变化,如发现异常及时汇报及时处理。对于贫血及出凝血时间异常的患者,指导卧床休息,加强营养,注意安全,防止跌倒。

2.2.9 监测血糖变化 加强血糖监测,控制血糖在正常范围内,给予患者正确的饮食指导,保障必要的营养供给。及时监测并记录血糖变化,根据医嘱按时按量给予降糖药物治疗,防止切口延时愈合。

3 小结

肾上腺嗜铬细胞瘤是以肿瘤细胞分泌大量儿茶酚胺,引起以高血压、高代谢为主要表现的疾病。高血压可因精神刺激、身体活动、肿瘤被挤压等诱因而发作。手术切除肿瘤效果良好,但肿瘤切除前后体内激素水平的变化,可引起多系统功能异常,风险较大,手术准备时间较长,患者容易产生各种身心问题。应用系统化整体护理程序,给予优质护理服务,对患者身心实行全方位护理,及时预防并处理各种并发症,给予适时健康教育,使患者安全度过围手术期,顺利康复。

尽管目前输血技术和检测水平不断提高,但不可避免因输入异体血而引起的不良反应和并发症[3]。储存式自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段,指患者在术前适宜时机先抽血贮存,等需要时再输回体内,适用于择期手术患者,可以说是一种全新、经济实用的用血方式。对于患者来说,自体血回输技术有很多好处,首先可以节约血液,有效缓解临床用血压力;此外,据临床实践证明,运用自体血回输的患者术后恢复明显优于异体输血的患者,自体血中红细胞的携氧能力远高于异体血,且酸性物质含量少,K+浓度正常,输入后可增加携氧能力,防止发生高血钾等并发症;还可避免术后异体输血的缺点而且使用安全,无须检验血型和交叉配血试验,避免了因异体输血所造成的各种血液传播疾病,尤其是AIDS、乙肝病毒、丙肝病毒的感染[4];同时还避免了异体血输入引起的溶血反应、过敏反应,可以方便因宗教原因不愿输血以及部分稀有血型(如Rh阴性)的患者。目前由于血源日趋紧张,所以自体血回输技术作为解决血源紧张及有效防止异体输血并发症的主要措施越来越受到广泛的重视和应用[5]。

[1] 李单青,梁乃新,刘洪生,等.纵膈功能性嗜铬细胞瘤5例诊治分析[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(12):948 -950.

[2] 陆以佳主编.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,1999:444-445.

[3] 张明学,张永刚,沈 研,等.25例骨科手术后自体引流血回输的观察[J].中华护理杂志,2000,35(10):606 -608.

[4] 王 青,陶桂年,吕 征,等.术后引流血回输在全膝关节置换术后的应用[J].中华骨科杂志,1998,18(11):702 -703.

[5] 吴筱莹,杨 睿,侯剑锋,等.自体血回输在严重多发骨折手术中的应用[J].岭南现代临床外科,2007,7(3):223 -224.

10.3969/j.issn.1672 -9676.2012.16.092

430022 华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科

黄芬:女,本科,主管护师

2012-04-03)

(本文编辑 白晶晶)

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