切口周围皮肤损伤因素分析与对策

胡艳红 沈世琴 罗 梅 向 勤 李 霞

健康人的皮肤是坚韧和有弹性的，能抵御伤害并具有极强的修复力。随着年龄的增长，皮肤病、外界环境损伤(如紫外线)等易造成皮肤免疫功能逐渐下降［1］，而切口周围皮肤受自身特殊病理影响，变得更脆弱、易损。尽管目前经过众多科研工作者对切口换药理论及切口敷料进行了持续研究，切口换药技术已日趋成熟，但切口周围皮肤受损、管理不当等问题仍时有发生。切口周围皮肤的损伤易导致疼痛、不适等症状，甚至延迟切口愈合时间，影响患者生活质量［2］。本文基于对当前易引起切口周围皮肤受损的主要切口类型的认识，详细分析了相关高风险理化因素及对策，现综述如下。

1 易致切口周围皮肤受损的主要切口类型

1.1 静脉性溃疡 长期慢性静脉溃疡切口周围皮肤护理可谓是最具有挑战性，患者可能伴有白色萎缩症、干燥、结垢、静脉停滞等皮肤问题，可导致切口周围皮肤变薄，容易被胶布或粘性敷料损伤，也更易发生静脉性湿疹等并发症［3］。静脉回流障碍后毛细血管内压升高，可致红细胞等大分子物质漏出血管外，引发皮肤褐色变(血铁黄素)和腿部浮肿;受切口渗出液重力下流的影响，切口下端皮肤软组织发生浸渍的危险性最大，可致切口愈合减慢。如果病变导致淋巴回流障碍，将加重局部水肿，周围皮肤易发生脂质硬化性皮炎影响溃疡愈合。

1.2 压力性溃疡 Ⅰ期、Ⅱ期压力性溃疡，由于其局部外周血液循环已受损，导致发生溃疡的风险增高或部分真皮层缺失而出现表浅开放性溃疡。此时，若压力解除，在一定程度上恢复了局部血液循环，但由于持续受压，血管通透性增高，血浆大量渗出，组织细胞含水量增多，氧自由基大量释放，引起局部组织变性坏死，发生不可逆损伤，出现无复流现象，最终导致再灌注损伤(目前公认是由于缺血性损伤机制)［4］。受再灌注损伤的影响，切口周围皮肤对活性氧需求增加，引起局部组织炎症反应，伴随血供不足，可使周围皮肤脆性增加。Ⅲ期以上的深部溃疡可伴有窦道、潜行和瘘管，渗出物增多有引发周围皮肤浸渍的风险。

1.3 糖尿病足溃疡 众所周知，糖尿病足的发生与下肢末梢血管病变和周围神经功能障碍有关。下肢缺血可致皮肤营养不良、浮肿或干燥无汗、变脆而无弹性、皮温下降及汗毛脱落。由于皮肤及皮下组织长期缺乏营养，皮下组织明显消耗，使得皮肤变薄、苍白或发绀。下肢神经病变可使足部痛觉、触觉、温度觉减弱或消失，这样的皮肤易出现各种外伤，而痛觉的减弱使得患者对细微创伤不能及时发现，致创面无法及时处理，加上自主神经病变使皮肤易干燥破裂，血管病变使下肢血液循环差、神经营养差，已有的创面不能及时愈合。受此影响可导致溃疡周围皮肤过度角化［5］，引起皮肤干燥或鱼鳞样改变，使皮肤愈合进一步减慢。

2 易致切口周围皮肤受损的主要理化因素

2.1 切口周围皮肤浸渍的发生和渗出液管理不当 切口渗出液的管理不当可引起切口周围皮肤浸渍，主要表现为局部皮肤苍白、变灰，质感变软或发皱，也称为过度水合或持续湿润［6，7］，甚至创面进一步扩大［7］。原因可能有以下几种:(1)所选用敷料的吸收能力不能应对渗液生成量。(2)切口敷料的更换时间不够频繁，使过多的渗出液堆积和渗漏。(3)切口渗出液中含有的蛋白酶可以通过削弱皮肤的屏障功能从而加重浸渍的发展，并被认为是最常见的易损因素之一。尤其是慢性切口渗液中的前炎症细胞因子、氧自由基和蛋白酶类的基质金属蛋白酶(MMPs)、弹性蛋白酶数量有大幅度增加［8］。含有这些活性酶的渗出液渗漏到周围皮肤时可损害健康的表皮，导致发红、皮肤表面潮湿，最终破损。皮肤受浸渍以后通透性增加，有利于微生物的侵入和易受摩擦力的损伤，皮肤抵御功能下降，炎症发生几率增加。近年来也有越来越多的证据表明，切口内定植的细菌可致切口表面和渗液中的MMPs水平升高，由此损害切口床的细胞外基质和其周围皮肤［9，10］。

2.2 胶布 排出皮肤性疾病和其他皮肤问题，有切口的患者都可能发生与胶布有关的皮肤问题［11］。这跟换药前后重复地在皮肤上粘贴和拆除有关，对胶布过敏的患者在使用一段时间后切口周围皮肤可出现搔痒、红斑、皮疹、水疱，甚至溃烂等，即便是不过敏的患者其周围皮肤也可能出现疼痛、皮肤残留胶痕、粘贴不稳定、出汗脱落等问题。而受切口渗出液浸渍的影响，胶布可加重上述问题，呈现恶性循环。甚至有一位患者向我们展示以前自己皮肤上贴了胶布过敏起泡后留下的瘢痕，从而对胶布产生恐惧心理，整个治疗过程中拒绝任何皮肤粘性敷料。到目前为止，胶布对切口敷料的固定作用较好而被广泛应用，但同时也给切口周围皮肤带来一系列棘手的问题。如果换药过程中医护人员忽视这两者之间的关系，其结果将导致皮肤敏感刺激性增强和损害加重。

3 对策

3.1 预防渗出液的损害和浸渍 切口愈合世界联合协会对敷料的选择提出以下几条建议［12］，敷料应:(1)穿戴时间内保持完整和不移位。(2)能够吸收足够的渗液。(3)更换时可防渗漏。(4)不会造成浸渍、过敏和刺激性。(5)舒适且不影响生理活动。(6)适合长期使用。(7)易拆除但不会对周围皮肤及切口床造成损害。(8)穿戴期间可减轻切口疼痛、平衡水分、促进愈合。现代吸水性敷料如泡沫敷料［13］、真空负压技术(VSD)［14］对渗液重力下流、过度水合有一定克服作用。也有在切口周围皮肤已发生损伤时使用水胶体覆盖，创面除外。这项技术曾被用来保护造口周围皮肤，但后来发现重复使用易使角质层功能受损、肉芽增生明显等问题［15］。

有研究发现，将切口渗液pH值从8调至4可使蛋白分解酶的活性降低80%［12］。也有学者认为，pH值为4时，蛋白分解酶活性会停止，并能有效地促进切口愈合。但另一些从细胞和亚细胞水平研究机制出发的结果表明，目前尚缺乏确切的切口pH临床参考值或氧分压值，但慢性切口pH值的改变能抑制菌落群和促进愈合［16］，所以并不排除在未来会使用蛋白酶调节器降低MMPs水平或pH缓冲液控制或降低切口pH值［17］，从而提高切口愈合率的这种研究趋向。

3.2 糖尿病足溃疡周围皮肤的护理 糖尿病足溃疡除全身调理外更要根据溃疡的性质进行分类管理。神经性溃疡，主要是局部减压，特别是足尖部压力和保持足部舒适。而缺血性溃疡，由于其分解代谢旺盛，微循环灌注较差，纤维母细胞功能减弱，肉芽生成减少，禁用干燥、收敛类药物，以免引起创面经久不愈、进行性加重或干性坏死。局部换药时必须做到彻底清创，保持创面湿润而不浸渍，应选用改善组织缺氧、收缩血管、促进肉芽和毛细血管新生的药物，在创面愈合期，保护好创面表面形成的“纤维隔离膜”，保证创面生理性再生修复。

3.3 压疮周围皮肤的护理 临床上对压疮易发的患者，多采用局部按摩、红外线灯照射等措施，但由于再灌注损伤会出现缺血损伤的延续和恶化。基于上述理论，Jang等［4］认为软组织受压变红时期不宜采取按摩和红外线照射，同时避免频繁、过度地清洁皮肤和涂抹凡士林等油剂，以免降低皮肤透气性和水分蒸发量，导致浸渍。已有的创面或可疑的深部组织损伤，避免强烈和快速地清创，可使用水胶体敷料自溶清创和软化表皮，同时采用吸收较强的敷料，避免周围皮肤浸渍的发生。

3.4 预防胶布的损害 胶布对皮肤造成的损害以人为因素和个体敏感性为主，这与人为粗暴地撕扯，在已受损的皮肤上反复粘贴有关。有研究者指出，当皮肤屏障经胶带粘贴产生亚临床刺激的破坏后，如再多次进行胶带粘贴，发生刺激性皮炎的几率和严重程度都将增加，并且表皮含水量会随着表皮水分丢失率的升高而降低［18］。近来也有研究者证实，医用胶布在皮肤上残留的去聚合(甲基)丙烯酸单体中的2－羟乙酯会引起皮肤刺激，其他类的医用胶布并无此反应［19］。现实中，我们也不难发现在更换切口敷料的过程中许多细节都在提醒我们皮肤有受损的倾向:(1)敷料、胶布拆除时患者主诉疼痛感。(2)皮肤损伤的标志出现，如撕裂伤、破损、红肿、水肿，继发感染时皮温升高，有化脓性分泌物，甚至恶臭。(3)切口边缘变质恶化、破损，创面扩大。(4)切口边缘上皮爬行时较脆弱，易受粘性敷料损害。对于一些皮脂腺分泌旺盛的患者，其周围皮肤在残留胶布痕迹作用下呈油蜡状样，严重时还可能堵塞毛孔，引起毛囊发炎，可以使用75%酒精或生理盐水棉签进行消毒清理，增加皮肤的透气性。鉴于胶布的这部分缺陷作用和随着材料科学的发展，一些不粘连创面且能在周围皮肤上固定良好的敷料诸如软硅技术［20］、脂质水胶体、透明薄膜类等目前得到了越来越多的推广和应用，并能随着皮肤的弹性收缩活动不易移位，也更安全、美观。

4 小结

切口的愈合受多种因素的影响，周围皮肤的健康与否与愈合的进展、效果、状态有或多或少的关系，如果能根据患者的个体情况建立科学合理的人为管理方法，结合切口进展阶段健全详细的皮肤病史评估记录，加强专业医务人员切口周围皮肤保护意识，正确制订各种治疗方案和评估使用敷料的疗效，研究潜在影响切口愈合的风险，对于进一步提升切口愈合效率，减少对患者的影响，改善患者生活质量都有很大的帮助。

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