多因素分析影响重症医学科血液滤过护理安全的研究

夏霭玲 伍丽婵 林瑞智 谭倩妍 黄 涛

高容量血液滤过(high volume hemofiltration，HVHF)作为连续性肾脏替代疗法的重要技术，对调节内环境、清除炎症介质等有明显的作用，还能提高急性肾功能衰竭的救治成功率，因而广泛应用于各种危重患者的抢救［1］。HVHF是一种有创性的治疗方法，程序较复杂，治疗时间长，不可避免会发生一些并发症，这就对ICU护士提出了较高的要求。建立健全、科学的护理安全管理体系，预防血液滤过护理不良事件的发生，是护理管理者首要的工作方向。因此，护士通过密切观察循环、呼吸、内环境变化，酸碱平衡，正确处理在血液滤过中出现的病情变化及相应、有效的护理措施，赢得了患者的生命。我科利用鱼骨图的方法，从多方面分析重症医学科血液滤过安全的护理管理研究。

1 研究对象

2004年11月～2010年10月，ICU对63例急性肾功能衰竭患者使用HVHF技术，阻止其他器官序贯性损害，提高多脏器功能障碍综合征和多器官衰竭的存活率，其中男29例，女34例。年龄25～92岁，平均(32.0±3.6)岁。原发疾病:心脑血管疾病10例，呼吸衰竭22例，急性重症胰腺炎16例(其中妊娠合并急性重症胰腺炎14例)，颅脑外伤13例。

2 影响因素

科室成立质控小组，利用鱼骨图分析方法，找出存在的原因，同时运用RCA和FMEA的管理方法，将质控引入日常工作中，现将影响因素归纳如下:

2.1 工作环境因素 ICU是利用高科技现代化的医疗设备，对危、急、重患者进行集中监测、强化治疗的一种特殊场所。因为仪器的聚集，人员多，连续不间断的治疗，导致医疗环境噪音大，且患者病情危重、变化快并具有多样性，使之成为风险较高的场所。

2.2 仪器因素

2.2.1 ICU集中各种抢救和监护设施，在使用过程中应准确、细心操作，报警就是命令，出现故障应及时排除，损坏要主动汇报，以免影响患者的抢救。护士不能依靠仪器的报警设置，必须严密监护及时报告，例如保持人工气道的通畅，做好管道的固定和心理护理，防止气管导管的脱出;及时发现心律失常的异常波型与节律，赢得抢救的时间。

2.2.2 滤过机的使用和消毒是否规范。滤过机的性能需要严密的检测，因为血液滤过时患者大量血液被引出体外进行滤过，利用血滤捧的聚砜膜吸附、细胞膜的渗透压进行弥散等原理清除炎症介质，患者会出现血流动力学的不稳定，因此仪器的性能保障应实行四定管理，即定人管理、定期维护、定点放置、定时记录。

2.3 患者因素

2.3.1 急、重、危患者多是意识不清、躁动不安、难以配合，特别是水肿、贫血、水电解质紊乱、抽搐、心肺功能衰竭，生命体征不稳定等血管条件差难以穿刺者。患者因离开亲人或突然的身份角色改变，易出现情感失控，住院3 d会出现ICU综合征，不利于护理工作的开展，患者出现心理抗拒或沉默。

2.3.2 血液透析治疗是通过体外循环的方式在透析器中进行溶质交换，透析时间越长，发生血液暴露的血源性疾病感染的可能性越大。

2.4 护士因素［2］

2.4.1 HVHF治疗具有持久性，每日10～12 h，特殊情况下24～72 h，而且并非每个护士都能胜任此项技术，人员短缺使得HVHF护士常常超时工作，已配置好的置换液暂未出现，大量的置换液需由护士配置，护士无论在体力和脑力上都严重透支。

2.4.2 工作态度不严谨。血液滤过护理工作专业性强，技术操作和消毒隔离要求高，工作风险大，这些都是潜在的纠纷隐患的根源。ICU的培训缺乏常规化、标准化、系统化，培训内容局限、方式简单，远远不能满足临床和患者的需求。

2.4.3 技术不熟练、思想不集中，管路连接错误，错误地处理报警;缺乏经验，对无主诉的病情预见性差;应急能力差，病情观察不仔细，均可发生严重的后果。

2.4.4 护士法律意识淡薄，自我保护意识差，只注重护理操作和治疗过程中的完成情况，忽略了相关护理文书的要求，缺乏对患者的动态观察、记录，是造成护理纠纷的焦点。

2.4.5 行血液滤过过程中护士需要严密监测电解质、血流动力学［3］以及血滤机、输液泵等仪器的各种参数，并及时调整和报告，护士发生职业暴露的几率增加，护士长期在高压的工作环境下工作，情绪不稳定或偏离，且护理人力配备不足，连续加班超负荷工作，护士极易产生身心疲劳综合征，造成护理风险的发生。

2.4.6 持续的血液滤过，患者认知困难或不配合，难以得到沟通效果，护理人员缺乏沟通的耐心和技巧，使滤过难以达到最佳效果甚至导致并发症发生。

2.4.7 护士缺乏慎独精神。重症医学科护士要求在工作中具有良好的慎独素质，对于进行血液滤过的护士的要求更高，除了经常保持患者“六洁”和正确的卧位，定时翻身、拍背、营养的补充等，还要仔细观察病情，从监护仪器中的数据、患者的症状和体征分析患者病情的发展，为抢救患者的生命争取时间和提供科学、动态的信息。ICU是院内感染的高发区域，主要致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，慎独修养可减少或避免院内感染的发生，例如护士在执行血液滤过操作前后，必须自觉、认真、彻底、有效地洗手或用消毒液擦手。

2.5 家属的因素 看见患者被疾病的折磨，并发各种并发症，抢救效果难以预料。经济费用昂贵，家属对ICU的期望值高，希望随时随地得到患者的医疗信息，并且能陪伴在患者的身边，同时对ICU的医护人员要求极高，对每项费用应该用到点处，并且希望获得最大的支持和关注。

2.6 管理者因素 护理管理者缺乏科学的护理管理方法，仍然保持既往的终末护理模式，质量管理缺乏持续性和前瞻性，护理人员的岗位职责、床边隔离、终末消毒、定期监测细菌是否到位，以及是否限制入室人员的流动和防护要求。

3 对策

3.1 对护士进行护理安全教育，提高法律意识和自我保护意识 依法行使护理行为，减少护理工作的盲目性，坚持预防为主、及时补救为辅的原则，同时持之以恒，加强护士慎独素质的培养。

3.2 护士的定位要正确 IUC护士不可存在丝毫侥幸心理，当肾脏出现急性失代偿期，血液滤过是挽救患者生命的唯一医疗途径，护士熟练的血液滤过操作技能和敏锐的观察能力是安全血液滤过唯一的保证。

3.3 加强在职业务培训 改变普遍存在对临床护士重使用、轻培养的现象，严把教育培训关，建立标准化、规范化ICU专业核心能力培训计划，强化岗位专科技能，培养护理人员分析、判断和解决问题的能力和预见性，营建评判性思维，有效防范耦合性差错的发生。

3.3.1 ICU根据各级护士不同学历、工作年限及能力进行综合评价［4］，对于现存的护士进行缺什么补什么的原则。对于新毕业护士根据2011年护理管理规范，实行通科培训2年，然后根据专业核心能力分层级培训护士。

3.3.2 管理人员制定护士血液净化的准入制度和培训计划，按部就班，一对一指导护士开展血液净化治疗。在ICU行血液滤过的护士应选择素质高、责任心强且有5年以上临床工作经验的人员，由经验丰富的、具有高尚医疗道德的护士带教，经培训考核合格后，方能独立工作。在今后的工作中血液滤过护士进行分级培训和采用针对性的培训方法，同时注重护士解决临床问题能力的训练，有利于提高ICU专业护士的核心能力［5］。

3.3.3 参与ICU血液滤过的护士实行责任制管理模式，通过提高护士的执行力，达到对患者透析治疗效果，运用换位思维的心理护理，使患者建立战胜疾病的信心，促进患者的积极、主动参与护理诊疗活动，降低ICU综合征的发生率，同时争取家属理解和支持，利用短暂的探病时间鼓励患者，以及对ICU工作和收费的理解，减少护士解释的时间。培养护士良好的沟通技巧，有效开展健康教育，有利于血液滤过护理工作的开展。

3.3.4 培养更多的护士掌握血液滤过技能，经常举办讲座、进行考核、外出培训和进修等方法，提高护士对血液滤过的专业理论及技术操作水平，利用不同核心能力模块的培训方法打破了传统按年资、职称、学历培养护士的模式，尝试通过核心能力逐级递增，达到有效培养、使用护士，促进护士成长，保证护理质量的目的［6］。

3.4 科学的时间管理 按需求弹性排班，排班要老中青搭配，性格互补，保证每班有一个经验丰富、责任心强的资深护士，同时便于护士合理安排工作、学习和生活。保证HVHF护士得到充分休息，避免疲劳战，确保护理质量同时注重护理安全，同时促进患者角色的转化，共同营造和谐的医患关系。护士长要成为护士的压力缓冲站和加油站，倡导人文关怀，调控负性情绪。

3.5 加强细节管理，增强风险意识［7］如正确对待护理文件的书写，客观准确及时记录，当患者病情变化及时与当班医师取得联系，正确处理并签名等。制定各项应急预案、操作规范、监控流程，方便记忆、学习，培养护士对患者的病情变化要做到心中有数，最大限度地降低护理风险的发生。

3.6 质量管理 强化护理质量前移，培养护士人人都是质控员，从每一方面、每一细节把好血液滤过护理质量关。(1)把握监控的四个重要环节:重点制度、重点时段、重点患者、重点人员。(2)定期考核和抽查相结合，培养护士严谨的工作态度。(3)护士之间相互监督，使护理质量管理真正落实到每项技术服务当中，护士长或责任组长随时发现问题随时讲评，分析判断后提出整改措施，将问题消灭于萌芽状态。

3.7 加强环节管理，严防发生护理差错

3.7.1 血液滤过时严格执行交接班制度，坚持做到“交不清不接，接不清不交”。

3.7.2 做好管道的保护、固定工作，密切观察患者病情变化，提示接班者患者的注意事项，认真填写护理记录单，及时与医师、清醒患者及其家属沟通，准备好各种抢救用品，确保血液滤过顺利完成，并达到预期的目标，如每小时净出超量、抗凝剂的推注速度等［8］。

3.7.3 优化护理管理制度，严格监控，杜绝院内感染。(1)制定消毒隔离制度，从工作人员的手卫生做起。(2)成立护理安全监控组。每月进行护理安全监控检查，对护理不良事件及安全隐患运用RCA或FMEA进行分析，并提出可行、有效地整改措施，进行持续护理质量改进。

4 效果

重症医学科对血液滤过护理过程中实施护理干预措施后，病区整体环境安静，噪音减少;各种医疗仪器的完好率达100%;患者出现ICU综合征的情感失控现象减少，合作性好，能主动配合血液滤过治疗;护士排班合理，劳逸结合，精神饱满的认真工作;家属对于患者康复和有效的治疗，担心和焦虑逐渐消除，并能认真遵守ICU的探视管理制度;同时ICU护理管理者能落实各项管理制度。

5 小结

重症医学科的血液净化治疗风险性高，存在血流动力学不稳定，电解质失衡导致低钾、低血压等危险的并发症，通过建立健全护理安全监控体系和培训计划，科学实施护理安全管理，降低并消除血液透析安全隐患。在ICU血液滤过护理中，护理安全体现以人为本，以患者为中心的人文精神，让患者舒适、满意是工作目标，以患者的信任度为基准，得到家属及社会的满意是护理安全的认可，以精湛的护理技术，优质的护理服务，减少医疗纠纷的发生，积极推进全方位安全护理服务理念。

［1］Ronco C，Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunctionin the ICU:From real replacement therapy(RRT)to multiple organsupport therapy(MOST)［J］.Int Art Organs，2002，25(8):733－747.

［2］张建伟，史维君，顾志华.重症监护病房护士培训状况调查［J］.中华护理杂志，2001，36(5):365－368.

［3］王 英，童 岚，李 群.ICU危重病人连续性静脉－静脉血液滤过的监护及其并发症的护理［J］.护理研究，2007，21(29):2673－2674.

［4］陈永强.ICU护士的核心才能［J］.中华护理杂志，2004，39(12):955.

［5］闫瑞芹，沈 宁.护士核心能力的研究与发展现状［J］.护理研究，2004，18(2A):201－203.

［6］成守珍，彭刚艺，刘华平，等.16家三甲综合医院ICU护士专业核心能力及其影响因素的研究［J］.中国护理管理，2008，8(8):38－40.

［7］华卓君，杨淑洁.加强护理安全细节管理［J］.中国护理管理，2008，8(4):51－52.

［8］林惠凤主编.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:80.