危重症患儿连续性血液净化的护理

李广玉 段颖杰 张 洁 杨军华 王晓军

连续性血液净化(CBP)又称为连续肾脏替代治疗，是通过非肾途径清除体内的代谢废物、免疫复合物及炎性细胞因子、内毒素、外源性毒物等有害物质，促进机体康复的治疗方法，广泛用于严重脓毒症、急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、药物或毒物中毒、严重水电解质紊乱及酸碱失衡等危重症的抢救［1，2］。我科2011年1月～2012年3月采用连续性血液净化技术对40例危重症患儿实施治疗，现就其护理方法及体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例患儿，男23例，女17例。年龄1岁1个月～14岁8个月。其中中毒16例，急性肾功能衰竭合并多脏器功能衰竭17例，感染性休克3例，急性重症胰腺炎2例，慢性肾功能衰竭合并严重的水电解质酸碱失衡2例。40例患儿中机械通气28例。

1.2 方法 (1)血管通路。均采用股静脉留置8F～12F双腔中心静脉导管(ARROW)。(2)净化装置。采用Prismaflex机器或plasauto－Iq21机器，以及与之相适应的滤器和管路。(3)置换液。均采用市售的血液滤过置换液。(4)抗凝方法。采用普通肝素抗凝，根据患儿凝血情况调整肝素用量。首剂30～50 IU/kg，维持量10～25 IU·kg－1·h－1。对凝血明显异常的患儿，采用局部抗凝方法，即肝素于滤器前输入，滤器后用鱼精蛋白中和肝素。对有活动出血或高危出血的患儿采用无肝素化，每小时生理盐水100 ml冲洗管路1次。

1.3 结果 40例危重症患儿通过CBP技术治疗，全部使用CVVHDF模式。痊愈、好转36例，占87.50%;合并其他并发症死亡3例，占7.50%;放弃治疗2例，占5.00%。每例 CBP治疗时间6～130 h，平均48.5 h。共使用滤器51个，单个滤器使用时间3～72 h。

2 护理

2.1 CBP护理小组对护士资质的要求 担任CBP护士需要有至少连续2年以上ICU工作经验，接受CBP理论知识和专业技能培训并考核合格，能娴熟掌握CBP的操作程序及常见报警信号的处理。由护士长担任CBP护理组组长，根据护士对CBP护理技术的熟练程度分为不同的护理小组，每小组2～3人，并有1人在ICU工作8年以上、能够处理较复杂故障报警的护士担任小组长。护理过程中，更换透析液、置换液或废液袋等简单操作可由护理小组成员完成。出现复杂的故障报警，护理小组成员在查看报警信息同时，立刻通知当班护理小组长排除故障。值班护理小组长不能处理时，立刻通知医师处理故障报警，避免因延迟处理导致的管路和滤器内凝血而中断治疗。确有管路或滤器凝血等必须中断治疗的情况时，不需等待医师指示，立刻停止治疗，避免血栓被回输到体内导致严重后果。定期或不定期召集CBP护理小组成员，总结CBP护理过程中出现的问题，分析原因并制定应对策略，并告知所有的CBP护理小组成员，改进护理质量。

2.2 CBP 的护理

2.2.1 管路、滤器的正确安装及预充 按操作系统要求逐步完成安装管道及滤器，检查无误后开始预充。预充液选用肝素盐水(生理盐水500 ml+3125 IU肝素)，排净滤器、管路中的空气。预充完毕保留30min后，将管路动脉端连接双腔导管引血路，循环稳定者启动血泵以40～70 ml/min的速度引血，循环不稳定者适当降低初始血泵速度。当血液到达静脉管路端立即将其连接双腔导管返血路，根据患儿体重及循环状况逐渐调整血泵至理想速度。

2.2.2 CBP运行过程中的护理 CBP治疗时大量的超滤和置换液的输入可能造成液体及电解质的失衡，护士每小时准确记录血液净化专用观察记录单，精确记录每小时出入液量及脱水量。运行过程中监测动脉压、静脉压和跨膜压力。动脉压降低提示血液流出不畅，静脉压升高提示血液回流受阻，可调整双腔导管位置，调整置管肢体位置，或用生理盐水冲洗双腔导管。跨膜压升高提示滤器血凝或滤过膜阻塞，可用生理盐水冲洗管路或调整抗凝剂用量［3］。本组中有9例患儿在运行过程出现动脉压、静脉压同时升高，其中4例患儿用生理盐水冲洗导管后动静脉压转为正常，另外5例将置管肢体略外展后转为正常。此9例患儿中有3例因神智不清、烦燥不合作、躁动导致体位多变、自己扯拉管道等，造成血管通路不畅，引起压力增高，反复多次报警，经适当约束四肢，或遵医嘱给予咪唑安定、吗啡等镇静剂后压力稳定，顺利完成治疗;2例患儿降低肝素用量后跨膜压升高，提前更换滤器;其余患儿均顺利完成。

2.2.3 报警的观察与护理 报警分黄灯、红灯报警，护士每小时观察并记录，黄灯报警提示仪器自检、换袋等，血泵仍在转动，护士需及时更换液袋，仪器自检状态不需处理，机器在1～6min完成自检;红灯报警提示血泵停止转动，管道内的血流停止而凝血，须迅速排除原因，以免治疗停止，绿灯亮则表示仪器运转正常［4］。本组40例患儿CBP治疗过程中共处理报警1160次，其中更换置换液袋或废液袋1108次，压力报警52次，其中6次因各种压力报警及2次机器故障原因报警，护士及时报告医师协助处理外，其余报警护士均在0.5～1min解除。

2.2.4 抗凝效果的观察与护理 凝血发生的常见原因包括血流量不足、血泵停止时间过长、抗凝剂用量不足或病情不允许使用抗凝剂和患儿血液高凝状态［5，6］。CBP治疗前用肝素盐水冲洗滤器及管道，并保留30min后再连接血液循环通路，可减少血凝块的形成。治疗过程中每2～3 h用生理盐水冲洗管路1次，密切观察循环管道的血液颜色变化，动、静脉壶壁，滤器内血液颜色是否加深，滤网有无凝血块。若滤器内血液颜色变暗或出现黑色条纹，提示滤器内有血凝块，应及时用生理盐水冲洗。每小时记录机器参数，CBP结束前先用生理盐水冲净导管中的血液，再用2.5 ml含20 IU/ml肝素生理盐水封管(血液流出端1.2 ml，血液流入端1.3 ml)，下次治疗时抽出管腔内肝素及血凝块，维持管路通畅，防止堵管。

2.3 导管相关感染的预防与护理 感染是股静脉置管常见的并发症，置管时应严格无菌操作，无论是行CBP治疗前连接管路、治疗中冲洗和采集标本，还是治疗后封管，一定要对管口进行彻底消毒，观察穿刺点有无出血及渗血，敷料潮湿或污染要立即更换。本组40例患儿未发生相关感染及导管败血症。

2.4 病情观察与护理

2.4.1 心理护理 行CBP治疗的患儿病情危重，他们不仅面对死亡的威胁，而且身上需要安放许多监护仪器的导线或探头，大多数还需要呼吸机辅助呼吸，各种器械以及呼吸机等对躯体的束缚，加之他们对监护室环境的陌生和恐惧，造成患儿恐惧、烦躁不安，从而对治疗不配合。因此，心理护理尤为重要。对于神志清楚有交流能力的患儿，护士会耐心讲解治疗的目的和注意事项，本组6例7岁以上神智清楚的患儿通过护士的耐心解释、讲故事、看动画片并例举已治愈患儿的事例帮助患儿树立战胜疾病的信心，消除他们的心理压力，全部顺利完成CBP治疗。

2.4.2 做好基础护理 严密观察患儿病情，掌握病情的动态变化，持续监测生命体征以及患儿的SpO2、意识、瞳孔、尿量、末梢循环和电解质生化情况。治疗中如出现低体温，可使用加温管或提高室内温度，必要时使用升温毯。此类患儿全身肝素化，容易导致出血，观察患儿有无出血征象，如皮肤黏膜有无出血点，穿刺处有无出血或渗血，各种引流液、大便颜色及滤器凝血的情况。各种护理操作时管路不要受压、扭曲、折叠，保证体外循环管路的通畅使治疗不受影响。

3 讨论

3.1 CBP护理过程中组织管理和人员技能的重要性 护士在保证顺利完成CBP治疗中起着主导作用。由经过正规培训、技术熟练的护士组成的CBP护理小组是顺利完成CBP治疗的重要保证［7］。研究显示，对护理人员能力的培养可以影响CBP的顺利实施［3］，组织实施CBP教育项目、对护士能力的评估对持续改进护理质量有促进作用［8］。培训方式可采用讲座、看录像和现场示教相结合，培训内容应包括:管路的连接、预充，按机器提示方法进行检验，调节机器参数、开始和终止治疗及报警的处置。培养护士的基本能力至关重要，但通过定期或不定期的总结CBP护理过程中的问题，查明原因，制定改进措施，对提高护士解决实际问题的能力更为重要。

3.2 影响滤器寿命的主要因素及其护理方法 CBP准备阶段的肝素使用量、导管通路的选择、血流速度、各种报警的处理、置换液的管理、人员的培训和教育是影响滤器使用寿命的主要因素［3，8］。护士应认识到压力异常的重要性，异常的压力报警往往提示血流通路或滤器阻力增高。血流通路阻力增高往往与患儿体位变化引起的导管位置变化或管路打折有关，发现报警后尽快帮助患儿调整体位以保持血流阻力正常，是避免因血流速度过低导致管路或滤器凝血的关键［9］。血液不流动3～5min或更短的时间内，细胞和血浆即分离，引起血液凝固，不能恢复。跨膜压增高提示滤器凝血，多由抗凝不足所致，因此严密监测抗凝效果是护理过程中的重要观察指标。本组患儿CBP治疗过程中共处理各种报警1160次，每次约0.5～1min处理完毕，压力恢复正常，机器正常运转。滤器平均使用寿命达43 h，高于Baldwin等报道的(19.62±16.32)h［9］。提示这些护理措施能够明显延长滤器使用寿命，保证了CBP治疗的顺利进行。

通过对40例患儿的护理，我们体会到，CBP治疗时严密观察和护理是成功的重要保证。通过培训使护士熟练掌握CBP专业技能，组成护理小组，定期或不定期总结问题并提出改进措施，及时处理各种报警特别是压力报警，监测抗凝效果是提高CBP护理质量，保证CBP顺利进行的关键。

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