注射毒品致感染性假性股动脉瘤破裂19例外科治疗

陈经宝，庞凤舜，张晓波，秦 有

(广东省中医院芳村外科，广东 广州 510370)

注射毒品致感染性假性股动脉瘤破裂19例外科治疗

陈经宝，庞凤舜，张晓波，秦 有*

(广东省中医院芳村外科，广东 广州 510370)

目的 探讨注射毒品致感染性假性股动脉瘤破裂的外科治疗方法。方法回顾分析19例注射毒品致感染性假性股动脉瘤破裂患者的临床资料，术前应用彩超或下肢血管造影诊断；8例采用人工血管行旁路髂外动脉和股浅动脉端端吻合术，11例行单纯瘤体两端股动脉结扎术。结果全部病例手术成功，无继发肢体坏死；血管移植者术后复查彩色多普勒超声显示移植血管通畅。结论瘤体切除+人工血管移植仍是治疗注射毒品所致假性股动脉瘤的理想方案；但在无条件行血管移植时，瘤体切除+股动脉结扎术是治疗的有效方法之一；不提倡行破裂瘤体修补术。

股动脉；动脉瘤；感染性；假性；外科治疗

临床上注射毒品所致感染性假性股动脉瘤是处理较为棘手的疾病之一，因其常合并瘤内感染，极易发生破裂、大出血，抢救不及时可致患者休克死亡。自2002年11月至2011年8月止，我院外科共收治该类患者23例，其中有4例因各种原因未手术治疗(1例至院时已呈失血性休克，经抢救无效死亡；3例拒绝治疗自动出院后失访)。现就19例手术患者的治疗体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例患者中，男17例，女2例；年龄31～51岁，平均(41.05±6.03)岁。吸毒史3个月～20年；注射毒品史3～81个月，平均(21.32±12.68)个月，均行双侧腹股沟部注射毒品；均为单侧肢体病变，动脉瘤位于左侧9例，右侧10例。

1.2 临床表现 所有患者均因腹股沟区搏动性包块破裂喷射样出血急诊入院；其中瘤体自发破裂13例，误诊为腹股沟脓肿/包块在外院误切开6例。患者均呈贫血貌，就诊时瘤体均呈活动性出血，简单加压包扎；瘤体表面大小6 cm×4 cm～35 cm×14 cm；17例表面皮肤均呈溃烂感染，伴腐臭味；5例自发性破裂者瘤体表面可见0.2 cm×0.2 cm～1.2 cm×0.8 cm溃烂窦孔2～6个。患肢苍白，皮温均较健侧低；其中3例可触及足背动脉博动，余16例均未能触及；近侧未触及股动脉搏动2例。

1.3 实验室检查 血常规提示：血红蛋白(Hb) 46～112 g/L，红细胞(RBC)2.16×1012/L～4.01×1012/L，白细胞(WBC)13.2×1012/L～22.3×l09/L。单纯HCV-Ab阳性者11例，单纯HIV阳性者1例，HCV-Ab、HIV均阳性者1例，HCV-Ab、HBsAg均阳性4例，仅2例患者未见明确传染性疾病。19例患者均急诊行患肢动脉彩色多普勒超声检查，结果提示：血管破裂部位位于股总动脉下段13例，位于股总、股浅、股深动脉分叉处6例；破裂口长0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔内为大量血凝块充盈。有8例行了患肢动脉造影，显示：瘤腔大小约3.1 cm×2.4 cm～14.6 cm×11.9 cm，周围均可见部分侧支循环。

1.4 治疗方法 患者入院后即予快速补液、输血等抗休克治疗以及必要的检查，同时在股动脉瘤破裂部位予加压包扎止血。病情稳定后行血管彩超或造影检查。全组患者中，17例行急诊手术，2例因患者自身原因行择期手术。

手术方法：先在病灶同侧下腹部沿骼血管作斜形切口，暴露和探查骼外动脉，予以阻断，控制出血；在瘤体下方大腿中上段另做切口，暴露正常股浅动脉段，予以阻断；然后再切开假性动脉瘤的破裂口，清除瘤腔内的血凝块和坏死组织，找到股动脉的破裂口，予以结扎；并在瘤腔内找到股深动脉并予以结扎以防返流；用双氧水冲洗术野，再用0.2%碘伏溶液浸泡创面10 min，纱布填塞。8例患者选择直径6～8 mm ePTFE人造血管进行血管重建：近端与髂外动脉行端端吻合，髂外动脉远端予以结扎，人造血管远端与股浅动脉行端端吻合，股浅动脉近端予以结扎，人工血管另行隧道置于血管瘤外侧、深筋膜深面及肌间隙的内，与瘤体隔开，缝合下腹部和大腿切口。11例患者因经济原因未能行人造血管移植，且大隐静脉因炎性闭塞无法做移植血管，遂予行单纯瘤体切除+两端股动脉结扎术。有3例患者由于瘤腔大，表面皮肤坏死，瘤腔部伤口难以一期缝合，予以敞开后，二期缝合。1例患者就诊时已合并小腿中下1/3以下坏死，术中一期行大腿截肢术。所有患者术后均给予抗生素治疗1～2周；血管重建者并给予肝素抗凝1周，后维持口服华法令1.25～2.5 mg/d，维持1年。

2 结果

2.1 手术所见 19例手术患者中，动脉瘤破裂部位位于股总动脉下段13例，6例位于股总、股浅、股深动脉分叉处。破裂口长0.5～3.7 cm，平均(1.88±0.86)cm；瘤腔大小约3.1 cm×2.4 cm～27.5 cm×18.6 cm；其内充满血凝块及感染坏死组织，其中有1例患者瘤腔破裂至腹膜后达肾下极。

2.2 术后效果 行血管重建的8例患者术后肢体供血良好，皮温正常，足背动脉可触及博动，行血管重建术的患者术后均未出现麻木、疼痛或肢端坏死，肢体功能正常，术后1个月彩超复查示移植血管通畅，未发现吻合口瘘或血栓形成，远端肢体血流量正常，下腹部及大腿部切口一期愈合。行结扎术的11例患者，除截肢患者外，余10例患者术后1周内均有下肢疼痛及麻木感，最长者持续3周；其中7例患者2周后可行走，无明显间歇性跛行，足背动脉博动可触及，术后1个月复查彩超提示肢体远端血流量正常。3例患者瘤体部位伤口在2～3周后予行二期缝合，10 d后均可行走，足背动脉博动可触及，术后2个月复查彩超提示肢体远端血流量正常，其中2例出现间歇性跛行。19例手术患者均痊愈出院。术后门诊及电话随访6～60个月，所有患者病变肢体均未出现坏死。

3 讨论

注射毒品所致假性动脉瘤近年有目渐增多趋势，以股动脉多见，四肢其他部位亦有报道。患者多长期吸毒，可供注射的浅静脉反复穿刺引起静脉炎而闭塞，此时位置相对较浅且易定位的股静脉就成为首选注射部位。在毒瘾发作时，由于情急和不熟悉解剖，有时会误入股动脉，反复穿刺可引起股动脉壁破裂；由于消毒不严、交叉使用注射器、毒品粘附等因素，加上吸毒者免疫力差，常继发感染；机械损伤的动脉壁在感染炎症长期侵蚀和管腔内血流压力持续冲击下，破损的血管反复出血流至周围组织内，进而被纤维组织包裹形成搏动性的股动脉假性动脉瘤(Pseudoaneurysm of femoral artery，PFA)。常因瘤腔内再次注射或感染腐蚀导致破裂出血，如处理不当或不及时，将危及生命。

有长期经股血管注射毒品病史的患者，大腿部触及搏动性肿块，肿块听诊闻及吹风样杂音，应考虑股动脉假性动脉瘤；如已破裂出血，诊断并不困难。部分患者，破裂前只表现为腹股沟部的肿块，因瘤腔内合并感染，坏死组织和血凝块的填塞以及表面皮肤溃烂，搏动感并不明显；加上吸毒患者常常故意隐瞒病情，易误诊为蜂窝组织炎、脓肿甚至软组织肿瘤而行切开导致大出血；本组患者中有6例因在外院误诊行切开导致大出血。因此本病的诊断一定要重视询问病史。

此外，彩色多普勒超声检查及血管造影在本病的诊断中非常重要。彩色多普勒超声可清晰显示动脉瘤形态、结构及血流动力学等信息，而且费用低廉，无创伤，不需注射造影剂，为首选方法，因此，它成为四肢动脉疾病不可缺少的无创检查方法。本组19例患者全部行了彩超检查，对于判断动脉瘤破裂的大小、部位及远近端血管通畅情况提供了非常重要的术前依据。但是由于动脉瘤破裂及局部加压包扎等影响有时难以作出准确判断，如经济条件及病情允许情况下，可行下肢动脉造影。血管造影被认为是诊断四肢动脉疾病的金标准，但血管造影是有创的、昂贵的，不宜于重复检查和长期追踪观察。本组中8例术前行了下肢动脉造影，结果对于瘤体破裂的部位大小及侧支循环情况了解较为清楚，本组中头5例行结扎术的患者正是在造影结果提示有侧支循环情况下进行的。但由于瘤腔内往往有大量的血凝块，瘤腔的大小往往较彩超显示为小，术前应当留意。

对于感染性假性股动脉瘤一旦确诊应及早手术治疗，试图在术前控制住感染往往是徒劳的，因其瘤体一旦破裂后处理不及时，可导致失血性休克甚至死亡。对注射毒品所致感染性假性股动脉瘤的手术原则，目前均认为应在有效控制近端血流后探查瘤腔、控制股深动脉返流血、彻底清除瘤腔内的陈旧血块、坏死和感染组织以及异物。

感染的瘤腔在术中应予彻底清创和有效的引流，瘤腔内的炎症坏死组织、血凝块应完全切除。瘤腔内用双氧水冲洗和杀菌力较强的碘伏溶液浸泡，瘤腔中央皮肤因溃烂缺损无法一期缝合者可予开放，日后行二期缝合。但是对瘤腔远近两端动脉主干是单纯采取结扎还是血管重建，目前仍有争议，各家学者均有自己的体会和意见。Georgiadis等[1]复习了1967-2004年的英文文献后认为目前治疗股动脉假性动脉瘤的手术方式为动脉瘤切除、局部清创、血管结扎术及血管重建，截肢率大约在12.1%；早期间歇性跛行发生率为13.1%，晚期为7.5%。血管重建法包括原位及解剖外途径血管重建，发生移植物感染的机会早期为21.1%，后期为32.4%；文献中随访率比较低，仅达31.7%，结果亦不准确。

结合本组病例经验，我们认为：①瘤体切除+人工血管移植仍是治疗注射毒品所致假性股动脉瘤的理想方案。尤适用于瘤体切除术后血管缺损较大患者，可最大程度防止下肢缺血及截肢风险，本组8例患者术后均康复良好；但本手术操作复杂，费时费力，需有经验的血管外科医师操作，且术后仍有机会发生人工血管感染导致手术失败甚至二次手术可能，加上人工血管价格昂贵、术后需维持抗凝治疗等，因此在临床上仍需慎重选择，不必强求。②瘤体切除+股动脉结扎术是治疗的有效方法之一。创伤后感染性假性股动脉瘤的形成是迁延的慢性经过，在此过程中，局部的慢性炎症、患者长期、反复注射毒品的慢性刺激，使动脉瘤周围形成了广泛侧支循环；而且臀上、下动脉与旋股内、外侧动脉及股深动脉第一穿支间形成“十字吻合”[2]，这一解剖学特点也决定了下肢股动脉主干可直接结扎而不易导致下肢缺血坏死。因此本手术方式也越来越被学者们认可及推荐[3-4]。本组行结扎术的11例患者，除截肢患者外，余10例患者均未出现下肢缺血坏死导致截肢情况；但患者术后1周内均有下肢疼痛及麻木感，最长者持续3周，且有2例患者术后出现间歇性跛行，考虑与下肢股动脉主干结扎后仍有不同程度的缺血有关，但仍可代偿，且代偿时间长短、程度与侧枝循环形成的多少呈负相关。③不提倡行破裂股动脉修补术。因绝大多数瘤体经过反复穿刺、感染，股动脉炎症水肿、糜烂明显，加上血管内壁压力较高，且瘤体远近端动脉多数合并血栓或脓栓闭塞，如清除瘤体内血块后仅予破裂股动脉修补，术后可导致再次破裂大出血或局部动脉栓塞。本组患者曾尝试对3例瘤体较小者先行破裂股动脉修补，在开放远近端股动脉血流后破裂口立即破裂、渗血，均果断术中改为股动脉结扎术。

值得注意的是，注射毒品的患者常因共用注射器等，可能合并有多种传染病。本组患者术前检查有17例患者有明确传染性疾病，因此在诊治这类患者时，应常规对他们进行HIV和其他经血道传播的传染病检测，采取严格的防护措施。特别是在抢救大出血的患者时，与患者血液接触的机会增大，更应特别提高警惕。尽管部分患者传染病检测全部为阴性，但不能排除窗口期出现的假阴性结果。因此术前、术中和术后仍常规按传染病进行严格的消毒隔离，尽量使用一次性用品，对手术器械进行特殊的消毒，这样才能避免医源性的传染病扩散，同时对接触患者的医护人员也起到保护作用。

[1]Georgiadis GS,Lazarides MK,Polychronidis A,et al.Surgical treatment of femoral artery infected false aneurysms in drug abusers[J]. ANZ J Surg,2005,75(11):1005-1010.

[2]周兆熊,张纪蔚.股深动脉成形术—下肢动脉缺血治疗不能忽视的方法[J].中国实用外科杂志,2008,28(10):8512-8513.

[3]李晓曦,李松奇,胡作均,等.感染性假性股动脉瘤61例治疗分析[J].中国实用外科杂志,2007,27(7):531-533.

[4]周忠信,万 恒,叶 玲,等.毒品注射致股动脉假性动脉瘤的诊治体会[J].中国现代手术学杂志,2009,13(6):466-469.

Surgical treatment of 19 cases of infected femoral pseudoaneurysms rupture caused by addicted drug injection.

CHEN Jing-bao,PANG Feng-shun,ZHANG Xiao-bo,QIN You.
Fangcun Surgical Department,Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510370,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the surgical treatment of infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.MethodsThe clinical data of 19 cases of ruptured infected femoral psudoaneurysm caused by drug injection were retrospectively analyzed.All the patients were diagnosed by Color Doppler Ultrasound or legs angiography.Eight patients

artificial vascular graft by externally vascular anastomosis between external iliac artery and superficial femoral artery,and the remaining 11 patients accepted proximal and distal ligation of the ruptured artery.ResultsAll the patients were successfully operated,with no necrosis occurred in the affected limbs.Vessels functions were verified normal by Color Doppler Ultrasound after operation.ConclusionExcision of pseudoaneurysm plus the artificial vascular graft is the perfect surgical method for treating infected femoral psudoaneurysm rupture caused by addicted drug injection.Excision of pseudoaneurysm and ligation of the ruptured artery were also an effective procedure if there is no sufficient condition for artificial vascular graft.Repair of the rupture is not recommended.

Femoral artery;Aneurysm;Infected;False;Surgical treatment

R732.2+1

A

1003—6350（2012）20—075—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.20.032

2012-03-19)

陈经宝(1979—)，男，广东省茂名市人，主治医师，硕士。

*通讯作者：秦 有，博士，主任医师。E-mail：gzqinyou@163.com