直径为2mm长度为10mm锚定钉在脊髓型颈椎病后路单开门手术中的应用

乔建民,刘可鑫,崔绪民,李创新

(1.佳木斯大学附属第一医院骨外一科,黑龙江 佳木斯 154003;2.黑龙江省鹤北林业局医院外科,黑龙江 鹤北 154212)

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-01～2011-01间接受颈椎后路单开门手术治疗脊髓型颈椎病的病例数共 25例,男20例,女5例。年龄 35～ 78岁,平均63.5岁。其中损伤达到3个节段17例患者 ,损伤达到 4个节段8患者数为例。其中的20例患者同时伴有先天性或老化性狭窄颈椎管,其中8例发育性颈椎管狭窄患者颈椎管中矢状径与颈椎体中矢状径的比值平均为(0.69±0.02),至少有3个节段低于 0.75。病程1.6～ 18年,平均3.6年。临床表现为肌张力增高,肌力减退,四肢麻木、疼痛,胸腹部束带感,握力差,行走无力,霍夫曼征阳性等。JOA评分 3～ 11分,平均(6.7±2.2)分。术前所有的患者都接受了颈椎正位片、侧位片及过伸位片、过屈动态侧位 X线片和 MRI检查。

1.2 手术方法

所有的患者都接受了单开门颈椎椎管扩大术,并且所有的患者手术节段全是 C3～ C7,进行颈椎后路单开门椎板减压。气管内麻醉后,患者俯卧位,保颈部伸直位,颈部的前曲角度为10～ 20度,消毒铺巾,术者逐层切开 C3～ C7皮肤、分离皮下组织 自动牵开器被应用进行固定,止血 ,切开 C3～ C7棘上、棘间韧带[1]。找到 C2棘突 ,并且以它为一个定位点 ,修整 C3～ C7棘突 ,保留棘突长 约1cm,于 C3～ C7棘突根部打孔。然后,于一侧小关节椎板交界处开槽,作为门轴,于另一侧小关节内侧全层椎板开槽作为开门侧。逐一掀开 C7～ C3椎板开门,开门宽约 1cm以上,然后准备好直径为 2mm长度为10mm的锚定钉,先将粗丝线系在钉的根部,采用 Magerl方法将钉置入 C3～ C7侧快后将将锚钉上丝线穿过相应棘突打孔,逐一抽紧锚钉线 ,打结、固定,保持椎板在开门的状态,同时缝合小关节囊、韧带。检查是否固定牢固,冲洗、引流、缝合。术后应用颈围领制动颈部2周。然后颈部进行最大限度的活动和项部、背部肌肉进行功能锻炼。

1.3 临床效果评估

①JOA评分评估患者手术后恢复的情况。②术后改善率既是(术后评分-术前评分 )比 (17-术前评分 )× 100;根据具体评分对患者接受手术的治疗效果进行对比。③影像学观察脊髓减压情况和有无关门。

2 结果

术中置钉顺利,手术时间60～ 100min,平均 75min。术中出血 100～ 500mL,平均 200mL。术中没有一例患者出现损伤脊髓、脑脊液漏、神经源性疼痛等并发症。2例术后有颈肩部疼痛,给予对症处理 2个月后疼痛消失。随访 0.5～ 2.5年 ,平均 1.9年 ,末次随访时 JOA评分为 10～ 16分 ,平均(14.8±1.4)分,与术前比较差异有统计学意义 (P ＜0.01),改善率平 均 (66.1± 7.5)%,其中优 12例 ,良 9例 ,2例患 者尚可 ,2例患者恢复较差,优良率高达86%。颈椎无僵硬,活动度均良好。术后 1年多的跟着调查发现,颈脊髓加压效果理想,没有出现开门节段不稳定,再关门现象。颈椎的解剖学角度也恢复了正常。在术后 X线显示减压节段椎管的前后方向的长度都比术前扩大了很多,增加了脊髓的缓冲间隙,颈椎曲度基本正常,椎管中矢状径与椎体中矢状径比值平均为1.2。

3 讨论

3.1 单开门锚定法椎管扩大术优点同不足

优点:①减少了缝线与小关节囊之间的牵拉,也使的术后牵拉产生的疼痛的发生率大大降低了。②我们医院应用的手术避免了丝线与周围组织之间的摩擦,因而降低了再关门的发生率。③接受手术的患者术后门轴侧椎板愈合几率大大提升了。④我们院采用的螺钉直径为2mm,具有破坏骨质少 ,固定简单,便于定位,局部损伤小,特别是关节囊和小关节的损伤,固定牢固可行,术后调查无骨质劈裂现象发生。

不足:①颈椎不稳定,术后颈椎的稳定性受到不同程度的破坏,手术禁忌。②患者有骨质明显疏松,螺钉无法进行稳固的固定,应根据手术具体情况而定。

3.2 手术并发症

①复位不完全,手术时机不当,使复位困难,术中复位不良即行内固定。②内固定松动 ,螺钉入点、方向有误,发生关节突骨折,重复钻孔 ,螺钉未达到对侧皮质骨。③椎动脉、神经根损伤。

3.3 单开门锚定法椎管扩大术

锚定法的技术关键是在门轴一侧的侧快上选择钻孔点,目前常用的门轴侧快螺钉置入技术为 Roy-Camille技术和Magerl技术[3]。(两种技术的方法见图片。)螺钉是单皮质骨固定,螺钉方向的要求不是十分的严格,在矢状面向头侧0～40度 ,冠状面向外侧10～ 25度即可。侧快钢板固定同时配合锚定法技术,螺钉必须应该是穿透侧快的两侧皮质骨(手术时应当特别注意),才能取得很好的治疗效果。

[1] Hirabayashi K,satomi K.Operative procedure and results of expansive open-door laminoplasty[J].Spine,1988,13(7):870-876

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[3] 唐成林,张静哲,张克非,等.一次性前后路联合手术治疗颈椎管狭窄并颈椎间盘突出的疗效分析[J].中华现代外科学杂志,2007,4(3):227-229