儿童急性阑尾炎32例临床分析

杨律平,孙 康

(1.句容市茅山风景区社区卫生服务中心,江苏句容 212446;2.江苏大学附属医院普外科,江苏 镇江 212001)

急性阑尾炎是外科常见的急腹症,居各种急腹症的首位。儿童患者处于生长发育期,解剖生理及免疫机能异于成年人,病情进展快 ,变化较快,年龄越小越不典型。儿童急性阑尾炎发病急、病史及体征不典型、患儿查体欠合作、患儿或家属提供病史不够准确,早期诊断比较困难,常因为误诊延误治疗导致严重并发症。因此,探讨儿童急性阑尾炎的临床特点及诊治方法,在临床实践中具有重要意义。本文对我们2005-01～ 2012-05收治的 32例儿童急性阑尾炎患者临床资料进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本 组 32例 ,男 20例 ,女 12例 ,年龄 1～ 11岁 ,平均 (5.36±1.14)岁 ,发作至 入院时间 6～ 72h,平均 (21.25± 4.68)h,入院至手术时间 0.5～ 48h,平均(10.54± 3.32)h。临床表现:患者均有腹痛或者腹胀,典型的转移性右下腹痛 18例,患儿开始表现为脐周或右上腹痛,逐渐转移至右下腹;14例无典型的转移性右下腹痛,腹痛主要是在脐周或全腹痛,伴有呕吐、腹泻等胃肠道症状,部分患儿伴有高热。体征:右下腹麦氏点有压痛、反跳痛,伴有明显的肌紧张,患儿拒按 ,部分患儿右下腹无固定压痛区,整个腹部压痛,伴腹肌紧张,拒绝检查。实验室检查:白细胞计数 ＜10×109/L6例、白细胞计数≥10×109/L24例,腹部平片提示肠梗阻 10例,无异常 22例,B超检查提示阑尾炎16例,怀疑阑尾炎14例。

1.2 诊断与治疗

本组 32例患儿根据病史、体征及 B超及腹部平片,初步诊断为阑尾炎或疑是阑尾炎,8例单纯性阑尾炎经保守治疗1～ 2d后右下腹压痛、反跳痛仍很明显,采取手术治疗。余24例患儿均急诊手术,诊断阑尾炎的行阑尾切除术,怀疑阑尾炎的行探查手术,腹腔积液的患儿行腹腔冲洗和引流,术后常规应用有效抗生素抗感染,纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱。

2 结果

本组 32例患儿均行手术治疗 ,均痊愈出院 ,无死亡病例。2例出现手术后切口感染,经打开切口,充分引流排脓后愈合。住院时间 8～ 18d。

3 讨论

3.1 儿童急性阑尾炎的解剖及病理生理基础

①儿童阑尾开口较大,黏膜内淋巴滤泡少,易堵塞粪块;阑尾壁薄,阑尾血管细小 ,无交通支,血运易发生障碍,发生炎症容易坏死穿孔;但患儿年龄越小则阑尾越短,穿孔几率也相对降低。②儿童腹壁肌肉发育不完善,腹膜吸收能力强,一旦形成腹膜炎,毒素吸收快,中毒现象严重,易出现酸碱失衡或电解质紊乱;且小儿大网膜发育不全,不能起足够的保护作用,对局部严症不能包裹,炎症局限化的可能性较小,发生腹膜炎的可能性高。③儿童异位阑尾率高,致腹痛部位不典型。因此,儿童阑尾炎临床症状多不典型,病情发展快,诊断模糊,容易延误治疗,腹膜炎发生率高,易发生阑尾穿孔,坏死。早期诊断和治疗是减少儿童阑尾炎穿孔、坏死、脓肿形成的关键[1]。

3.2 临床特点

①年龄小,病史述说不全,欠清楚,症状和体征描述模糊,查体不配合,影响诊断。②发病急骤,发病前常有呼吸道感染如扁桃体炎等诱因,病程进展快,早期就出现高热、持续性腹痛、呕吐腹泻等症状,易出现脱水、酸碱失衡或电解质紊乱,危险性较高。③临床表现隐蔽,不典型 ,诊断困难,容易误诊与延误治疗,出现穿孔等严重并发症的概率高。④单纯辅助检查难以明确诊断,往往需配合直肠指检或腹部穿刺,感染多以革兰阴性杆菌和厌氧菌为主的混合感染,需早期诊断,积极抗感染治疗。

3.3 误诊原因

①临床表现不典型。患儿有腹痛,但无典型转移性右下腹痛。临床上部分患儿仅表现为发热,腹痛,腹泻等消化道感染一般症状;②发病急 ,发展快,临床医生常对儿童急性阑尾炎认识不够 ,诊断延迟或长时间保守治疗 ,至阑尾坏疽、穿孔时手术才确诊;③患儿年幼,常常不能清楚表达症状及体征,易被诱发疾病掩盖,如肠炎等。

3.4 诊断与治疗

儿童急性阑尾炎的诊断主要依赖于患儿早期出现的发热、恶心、呕吐、白细胞增多及腹痛、右下腹固定压痛等症状和体征,结合 B超及平片。患儿查体较困难,不配合,需要有耐心,右下腹的固定压痛和肌紧张是重要体征;可以根据患儿的腹肌紧张度和对检查的反应及面部表情的变化作出正确判断,尤其是突然用力下压时患儿哭声突然停止,或患儿出现憋气、痛苦的表情,应高度怀疑急性阑尾炎。儿童急性阑尾炎的治疗原则是早期手术,同时纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱,应用有效广谱抗菌素。儿童急性阑尾炎发展快,早期易穿孔,不及时手术易引起腹膜炎等严重并发症。对于女性患儿,手术治疗可避免因腹、盆腔炎症引起输卵管闭塞而导致的继发性不孕。手术方法与成人相同,术中要注意保护切口,充分冲洗腹腔,对伴有腹膜炎者冲洗后安置适当引流;术中应常规探查回肠远端超过100cm,尤其是术中发现阑尾炎症不明显时更有必要,以除外小肠重复畸形、美克尔憩室等疾病;术后使用抗生素预防腹腔残余感染和切口感染,术后患儿早期下床活动,有利于胃肠功能恢复 ,预防肠黏连、肠梗阻等术后并发症[2]。手术方式除开放切口外,还有腹腔镜手术 ,相比前者,后者具有降低切口感染、缩短住院时间、减少术后并发症及美容效果等优越性[3]。但在基层医院推广还不具备条件。本组32例患者均痊愈出院,其中2例出现术后切口感染 ,经减去缝线 ,扩开切口 ,排出脓液 ,充分引流,多次换药后愈合。

[1] 余世耀.儿童急性阑尾炎若干临床问题20年回顾分析 [J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):112-115

[2] 李振东.小儿阑尾炎术后并发症的预防及处理 [J].中华小儿外科杂志,2004,25(2):131-132

[3] Oka T,Kurkehubasehe AG,Bussey JG,et al.Open and laparoscopic appendectomy are equally safe and acceptable in children[J].Surg Endosc,2004,18(2):242-245