胆囊切除术后试拔腹腔引流管致心跳骤停抢救成功1例

印洪梅,张 芳

(1.中国人民解放军第211医院干内科,黑龙江 哈尔滨 150080;2.中国人民解放军第224医院内二科,黑龙江 佳木斯 154007)

患者,女,22岁,哺乳期,因“右上腹部疼痛二年余”入院。两年前右上腹部疼痛,呈阵发性绞痛,向右肩背部放散,疼痛难以忍受;伴恶心,食欲差。偶有嗳气、反酸;当地医院诊断“胆囊结石、胆囊炎”,反复静点抗炎药物无好转,今来我院,要求行胆囊切除术。查体:体温:36.6℃,巩膜及皮肤无黄疸;腹软,右上腹胆囊区压痛,无反跳痛,莫菲氏征阴性 ,未触及包块,肝脾肋下未触及 ,肝区无叩击痛,肺肝界存在,移动性浊音阴性,肠鸣音 3～5次 /分。常规检验:血常规、凝血常规、尿常规正常,肝功正常 ,胆红素不高,血糖正常。B超提示:肝脏大小形态如常,包膜完整,实质回声均匀;胆囊大小形态如常,壁毛糙,内可探及多个结石强回声,范围约 5.9cm×1.4cm,后方伴声影,胆总管上段内径0.77cm,中下段显示不清。提示:胆囊多发结石,胆总管扩张。CT提示:肝脏体积不大,胆囊未见明确阳性结石影,胰腺走行自然,质均。提示:肝脏弥漫性病变,考虑脂肪肝。临床诊断:胆囊结石并胆囊炎入院后第5天在全麻+硬膜外麻醉下行胆囊切除、胆总管探查取石、T型管引流术。术中见胆囊12cm×8cm×4cm大小,壁增厚,与周围组织轻度黏连,囊内触及多枚结石。顺逆结合法切除胆囊 ,探查胆总管扩张 ,直径约1.5cm,剖开后见多枚结石,胆总管下段通畅,取石后放置 T管引流。术中顺利,麻醉效果满意,术后安返病房 ,依据术中情况,补充诊断:胆总管结石。术后第15天开始试拔腹腔引流管3d,均未能成功。术后第18天在硬膜外麻醉下行剖腹探查术+拔腹腔引流管术。麻醉效果满意后,9时40左右自腹腔引流管注入空气,以松解引流管周围粘连,试行拔除时,病人突然出现胸闷,既而心跳停止。当时考虑①空气栓塞②胆心反射至心跳停止。迅速敞开切口,同时麻醉医生给予气管插管控制呼吸,胸外心脏按压、肾上腺素、阿托品静推,以行心肺复苏术。心电监护示房室分离,三度房室传导阻滞。气管吸痰,仅有少量白色泡沫样痰,即排除空气栓塞之诊断。反复多次给予肾上腺素、尼可刹米、洛贝林、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺素、氨茶碱静点、静推,电击除颤、胺碘酮转复,能量合剂营养心肌等治疗,11时恢复窦性心律;12时生命指征平稳,开始手术。术中探查,横结肠向上翻转紧密包裹腹腔引流管,钝性及锐性剥离,取出引流管,探查结肠无损伤及活动性出血,清点纱布器械无误,逐层关腹,敷料包扎,术毕。

讨论:患者心跳骤停考虑为胆心反射所致。经胸外按压、肾上腺素及阿托品静推后,心电监护示三度房室传导阻滞,也支持胆心反射迷走神经高度兴奋的诊断。复习文献报道,胆心反射多是由于胆道手术时由于牵拉胆囊或探查胆道时所引起,此例腹腔引流管粘连导致拔管困难而行手术拔管,术中试拔腹腔引流管引起心跳骤停未有报导。此例患者因床头拔管困难,术前行 X线检查提示腹腔引流管粘连,拟行剖腹探查及腹腔引流管拔除术,麻醉方式选择硬膜外麻醉,增加了发生胆心反射的机率。同时对预防胆心反射发生的准备工作不足,导致出现胆心反射致心跳骤停。虽经抢救成功,但术中惊险,后有余悸。

胆心反射的发生机制:在胆囊心脏之间通过左侧迷走神经的上、下行纤维构成一个完整的反射弧,其具体的途径是:胆囊壁的内脏感觉神经末梢受到刺激,经左侧迷走神经的传入纤维将兴奋传导到延髓内的副交感低级中枢(迷走神经背核),释放冲动再经左侧的迷走神经内副交感纤维到达心脏,其结果是:冠状血管痉挛,窦房结兴奋性降低,特异性传导系统的传导速度减慢,心肌收缩力减弱,心输出量减少,血压下降,甚至于是心跳骤停。

严重胆心反射可导致心律失常,甚至心跳骤停。急诊、择期手术中、胆心反射的发生率与麻醉方式、切口选择、术前EKG改变、术中胆囊床局部封闭,牵拉胆囊前静注阿托品均有显著相关性。

复习文献报道,可以从以下三个方面来有效预防胆心反射发生。

(1)术前准备:急诊胆道手术胆心反射的发生率高于择期手术,术前有心前区疼痛及 EKG改变者,胆心反射的发生率高于术前无心前区疼痛及 EKG改变者,这与急诊术前准备不充分有关。故应加强术前准备,尽力改善心功,尽力完善术前准备,尽量避免不必要的急诊手术。

(2)麻醉方法:硬膜外麻醉胆心反射发生率明显高于全麻。这是由于硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制,迷走神经则处于相对兴奋的状态,因此对于急诊,EKG异常,胆总管探查的患者,可直接考虑全麻。

(3)术中处理:胆心反射发生的主要原因之一是由于手术操作对胆道系统的机械刺激有关。本例患者即是试拔腹腔引流管引起心跳骤停。因此在牵拉胆囊前可以采取局部封闭和静注阿托品来预防胆心反射。