重度烧伤伴肝脏破裂出血1例

刘学源,周 祺

(佳木斯大学附属第一医院烧伤整形科,黑龙江 佳木斯 154003)

患者,男,39岁。以“全身多处火焰烧伤 3h”为主诉入院。患者于3h前因家中汽油起火,致胸腹及四肢多处表皮剥脱,头发、眉毛、鼻毛部分烧焦,伴有胸闷、口渴,喜饮水,尿少 ,浓茶样尿,无声音嘶哑、呼吸困难 ,有轻度的精神亢奋。入院前创面未进行任何处理。创面情况:全身散在大小不一的水泡,四肢及躯干部分皮肤呈皮革样变,少数可见树枝状血管影,胸前及后背有焦痂形成,创面感觉消失;入院诊断:头面颈、胸腹、四肢火焰烧伤面积58%,Ⅲ°28%,深Ⅱ°18%,浅Ⅱ°12%。入院后给予及时补液、抗休克、抗感染并预防性的使用抑酸剂等进行治疗。伤口及时清创后外用烧伤膏涂抹并予包扎。患者入院查体时诉有轻微腹痛,当时考虑可能是应激性溃疡引起,已给予抑酸药进行治疗而未引起重视。入院后6h,患者腹痛逐渐加重,血压下降至75/45mmHg,心率 125次/min。追问病史发现患者在火灾现场腹部有被重物击中的病史(因慌乱逃生摔倒而被掉落的吊灯击中右上腹)。考虑有内脏损伤出血的情况,随即在床边行腹腔穿刺术,针管抽出血性液体,血液不凝固。辅助床边 B超提示腹腔积血超过700mL,肝左叶有破损。立刻行剖腹探查术,术中发现肝左叶有3.5cm×2.5cm大小的破裂口,裂口持续出血,已有部分血液凝结成块,堵住裂口。腹腔约有800mL积血且在持续增加,术中紧急清除肝脏裂口的凝血块 ,进行止血 ,并缝合裂口,修复肝脏的损伤。术后转烧伤科进行常规烧伤补液、抗休克、控制感染,削痂植皮、烧伤换药等治疗 ,后期对所产生的瘢痕进行修复,治疗3月后,康复出院。

讨论:医生在救治大面积烧伤患者时,主要把精力花在补液抗休克和治疗烧伤创面上。而容易忽视其他并发症的发生。烧伤患者在火灾发生的现场即使被一些重物砸到身体,为了逃生,也不会顾及身体的这些撞击伤,而急于脱离现场。由于重度烧伤会出现休克和胃肠道的应激反应,当患者还合并有腹腔脏器损伤时,因为症状的相似度高,这些损伤就容易被医生漏诊,从而延误治疗甚至发生严重的后果。所以在治疗大面积烧伤患者时,必须仔细询地问患者病史,尤其是要提醒患者在火灾现场是否有被重物砸到或是摔倒。同时做相关的辅助检查,排除可能发生的合并症。出血怀疑有腹腔脏器损伤患者可行床边 B超检查,必要时可行腹腔穿刺术,这也是最直接可靠的诊断方法。在大面积烧伤合并腹部外伤时,不同的腹腔脏器损伤具有各自独特的一些临床表现,需要仔细鉴别。腹部Ⅲ°烧伤患者合并肝脾破裂,在出血的早期,由于出血量不大,做腹腔穿刺可能是阴性结果,这时脏器的内出血,容易被烧伤早期体液大量丢失所掩盖,从而在计算烧伤补液量时,总量不够而加速休克的发生。腹部Ⅲ°烧伤的患者,由于创面的早期结痂容易覆盖腹部的原始伤口,如不仔细采集病史资料和体格检查很容易漏诊。腹腔的肠管受到损伤尤其是小肠损伤时,如果伤口较小,容易被食物残渣堵塞,腹部 X线也可能查不出有气腹征的存在。而早期腹膜炎的表现如果不是很典型,也容易被大面积烧伤早期出现的应激性溃疡疼痛所掩盖。肾脏破裂出现的血尿容易与重度烧伤患者常出现的血红蛋白尿混淆,需要仔细鉴别。如不能区分,可加做肾脏 CT以确诊。

体格检查对于大面积烧伤患者是否存在合并症至关重要,当患者出现烧伤以外的临床表现时,更要引起足够重视。如患者出现高热、剧烈头痛、意识障碍或昏迷、双侧瞳孔散大等应考虑有颅脑外伤的可能,应立即拍摄颅脑 CT,及时确诊并救治;如患者是因为高压锅炉、煤气等爆炸而致大面积烧伤,需注意检测胸腹部体征,如果出现胸闷胸痛、咳嗽咯血、呼吸困难,肺部听诊闻及散在的湿罗音或捻发音,可拍胸部X片或胸腔穿刺,确诊肺部是否有爆炸伤的存在;如患者出现非关节部位的异常肢体活动,受伤肢体出现特有的畸形体征,可听到骨擦音或摸到骨擦感,局部出现血肿,移动肢体时疼痛加重,针对受伤部位拍 X线正侧片,确诊是否骨折发生。

大面积烧伤合并腹部外伤,患者伤情均较重,因其大面积烧伤可致体液大量丢失,再加上内脏出血,两者同时发生可致血容量急剧减少,加重休克的发生。所以在已有明显检查指标提示腹腔脏器损伤时,应当果断行急诊剖腹探查术,及时找到损伤脏器,并进行修补止血。防止休克的发生。即使当患者生命体征平稳,相关检测也无明显异常,医生也不能掉以轻心。应该密切关注患者的体征变化和临床表现。如果患者已进行烧伤常规补液,但患者意识状态却逐渐转差,尿量也未因补液而有增加,或者出现持续剧烈腹痛,腹壁肌肉紧张,压痛及反跳痛等腹膜炎体征,提示有腹腔出血或肠管破裂的可能。均应行剖腹探查,确诊病因,及时手术,防止病情的恶化。

总之,对于大面积烧伤合并脏器损伤的患者,由于临床表现的复杂性、多样性 ,容易掩盖真实的病情,如果没有及时发现和治疗,容易产生不良后果,所以我们除了要详细询问病史并做全面细致地查体外,还要密切随时地关注患者的病情变化,及时发现有无合并胸腹腔脏器和其他脏器损伤,做到早发现,早诊断,早治疗。