剖宫产后子宫瘢痕妊娠的诊治进展

孔虹燕

(杭州市萧山区第一人民医院,浙江 杭州 311200)

1 概述

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)为一种特殊类型异位妊娠,是指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产子宫切口瘢痕处,是剖宫产远期并发症之一[1]。受精卵种植于子宫瘢痕处这一现象,最早由 pefi在1924年首次发现。其发病率约为1:1800～ 1:2656,过去 CSP非常罕见,近年来,随着剖宫产率的上升,其发病率也呈上升趋势。大部分 CSP在早期非常容易出现流产,而且,由于此病可能造成子宫破裂和大出血而危及孕妇生命,因此越来越受到重视[2,3]。多数学者认为子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素。

2 诊断

由于 CSP严重的并发症 ,如何早期诊断至关重要。其诊断除了临床症状及实验室检查,主要依赖影像诊断,包括CT、MRI及 B超,由于 B超价格便宜,检查方便且快捷,目前是诊断子宫切口妊娠的首选检查方法。

2.1 临床表现

主要表现为停经后不规则阴道出血伴或不伴腹痛。6年前 Rotas团队在总结了57例 CSP患者后,分析了相关比例数据,指出无痛性阴道流血占38.6%,而阴道流血伴腹痛者占15.8%[4]。同期,金力在回顾性分析了北京协和医院收治及1998年以来 Medline收录的共 46例 CSP病例,提示高达47.8%的患者在妊娠早期即表现为阴道少量出血及或下腹隐痛[3]。

2.2 实验室检查

人类绒毛膜促性腺激素 (Human Chorionic Gonadotropin,β-HCG)值在正常妊娠、异位妊娠中都是重要指标,与其他异位妊娠类似,CSP患者 β-HCG值一般表现为轻度升高,血β-HCG＞10000IU/L较少见,除非为活胎[5]。而相较血 β-HCG,胎盘生乳素 (human chorionic somatomamotropin,HCS),作为合体滋养层细胞合成的产物,在异位妊娠化疗监测时更灵敏。李颖等以10ng/mL和25ng/mL为分界点 ,认为:在未治疗前 HCS＜10ng/mL预示滋养细胞功能可能自行减退而不用治疗;10～ 25ng/mL可行氨甲蝶呤 (methotrexate,M TX)化疗;连续 2d＞ 25ng/mL需手术治疗[6]。

2.3 B超检查

经阴道超声检查是 CSP可靠的工具,敏感性为84.6%[4]。CSP的超声诊断标准如下:宫腔内空虚,官腔线清晰;颈管空虚,无妊娠囊;峡部前壁见妊娠囊;妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。彩色超声不仅能判断孕囊的位置,而且能显示孕周围的血流,包块内可见到丰富的低阻血流,对于诊断和治疗有指导意义[7]。经阴道的三维超声,能更清晰呈现出位于孕囊和膀胱壁之间菲薄的子宫肌层组织,可以完整观察通过观察孕囊形态,提高诊断的准确度[3]。

2.4 其他检查

Teng等认为,鉴于磁共振的优势——更好的软组织对比度和非电解特性,能提示病灶均位于子宫下段前壁原剖宫产遗留瘢痕区,瘢痕多因病灶存在而开大,肌层菲薄,相应层面腹壁见缩窄瘢痕 ,故对于 CSP破裂而继发腹腔妊娠者 ,诊断更准确[8,9]。在腹腔镜下,可清楚地看到 CSP时的子宫、附件、盆腔形态;宫腔镜检查,可以直接查看宫颈、宫腔,从而确诊。当然还有金标准——标本的组织学检查[10]。但这些都不作为常规检查。

3 治疗

由于 CSP最终可发展为致命性出血,故治疗关键是早期诊断 ,及早处理,一旦确诊,即需立刻终止妊娠。治疗目的是通过杀灭胚胎 ,继而排除妊娠产物,最终保留患者(特别是年轻患者)生育功能。近期因诊断技术的提高,对早期发现的CSP,其治疗方法有多种选择,取决于停经月份、血 β-HCG值、病灶大小、及出血量等,主要有药物、手术、介入及联合治疗等,但目前尚无统一的治疗方案,近年来趋向于保守治疗。

3.1 药物治疗

早期 CSP保守治疗要根据具体情况严格掌握指征:①患者生命征稳定,无明显腹痛和阴道活动性出血、休克体征;②血 β-HCG＜2000mu/mL;③ B超未见胎心搏动,包块＜3cm,CSP及膀胱间的肌层 ＜2mm;④无肝肾功能损害和血细胞减少[11]。尽量做到单用药物即达到治愈目的,药物治疗可减少术中出血 ,为手术做准备,若手术后血β-HCG值下降缓慢,则可加用药物补充[2]。

3.1.1 M TX M TX对增殖细胞杀伤作用强,妊娠时滋养细胞呈增殖状态,对 M TX的抑制作用敏感。并且,M TX对子宫的正常组织却无破坏作用,使病灶吸收。其安全性已通过大剂量治疗妊娠滋养细胞肿瘤而得到证实。国内报道 M TX单药治疗剖宫产切口妊娠成功率在60%～ 85%[12]。Rotas认为全身应用 M TX适用于血β-HCG值 ＜5000IU/L的病例,对于血 β-HCG值＞ 5000IU/L者可选择囊内注射[4]。一般全身应用的剂量为50mg/d或按1mg/kg计算,给药途径包括肌肉注射和静脉注射 ,其中肌肉注射较常用[13]。另外,也可选择 MTX局部使用,方法为 B超下孕囊内注射或经宫颈局部病灶注射 M TX50mg。M TX治疗均能有效终止妊娠,保留患者生育功能。但单纯药物治疗起效慢,血β-HCG值下降至恢复正常平均需70d,且妊娠物包块吸收缓慢[14]。但是若妊娠物包块直径超过3cm,单纯 M TX治疗效果不佳,可能出现大出血、妊娠物包块直径不缩小、血β-HCG值无明显下降反而继续上升诸类现象。

3.1.2 其他药物治疗:如氟尿嘧啶、米非司酮、高渗葡萄糖、氯化钾等局部用药均有成功的报道实例。

3.2 清宫术

和宫颈妊娠相似,因妊娠部位的特殊性,局部缺少子宫肌层,加之剖宫产切口瘢痕收缩力差,同时多伴有胎盘植入,在行清宫术时,损伤的血管因肌层收缩能力差而持续开放,常会出现致命性阴道大出血,且易造成宫颈穿孔,甚至进一步损伤周围其他器官、组织,故在学界单纯清宫术被视为CSP的禁忌证[15]。

3.3 宫腔镜和腹腔镜的应用

经阴道超声诊断的 CSP患者,进一步行宫腔镜或腹腔镜,继而采用刮宫术或局部病灶切除加修补术,不失为一种可供选择的治疗手段[9,13]。在宫腔镜下行清宫术,能够直视下运用精密器械进行手术操作,以求彻底清除残余病灶,还可对创面实时运用电凝止血,明显降低了难以控制的大出血的概率。同时,还能在宫腔镜的指导下精确定位,行局部的M TX化疗,大大提高了疗效,降低了副作用[16]。

3.4 子宫切除术

近年来,随着人们对生活质量要求的不断上升,以及年轻患者对生育功能的渴望,子宫切除术已近乎被淘汰,除非是在紧急情况下大出血的患者为了保全生命不得已采取的措施。

3.5 子宫动脉栓塞术

最早应用于外伤性盆腔出血 ,具有创伤小、副作用少、术后并发症少、成功率高等优点,也是目前盆腔紧急大出血时快速有效止血的方法之一。自 Ghezzi等报道了第一例将子宫动脉栓塞术应用于治疗 CSP的病例后,目前绝大多数医疗机构推荐 UAE联合超声下清宫术作为治疗 CSP的首选方案[17]。此方案可减少术中出血,并清除部分妊娠组织 ,缩小包块,缩短住院时间,降低术后出血机会和感染几率,降低随后进行的清宫术的难度和风险,成功保留子宫及生育功能。

3.5.1 治疗原理:在解剖学上,CSP病灶处主要由单侧子宫动脉供血,对侧子宫动脉部分也参与供血,而从血管造影上,可见双侧子宫动脉之间有部分交通支吻合。所以,U AE必须栓塞两侧血管,阻断血供,达到止血目的。术中可通过穿刺导管局部注射 MTX,使之后采取的清宫术达到减少出血的效果,并且,局部 M TX浓度较高,血β-HCG值降至正常的周期缩短[18]。

3.5.2 治疗过程:局麻下运用 Seldinger技术行右股动脉穿刺成功后置入 5F动脉鞘,用4FCobra 2导管依次行左侧和右侧子宫动脉超选择性插管,造影确认导管进入子宫动脉后,沿导管缓慢注入 MTX各50mg,再用适量明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉,再次显影,直至子宫动脉主干显影而分支及末梢未显影[19]。栓塞满意后行 B超引导下清宫术,监测血β-HCG及 B超。

3.5.3 清宫时间选择:目前尚无明确的时间规定。有学者认为宫颈妊娠栓塞后1周手术较为合理[18],而钱志大等指出栓塞后 1～ 48h行清宫术比较合理,阐述理由如下:①此时栓塞效果可靠;②栓塞后子宫血供减少,子宫平滑肌缺血缺氧而导致肌纤维收缩增强,弥补了因收缩欠佳而出血过多的缺陷;③时间过长,子宫动脉侧支循环再次形成,影响止血效果,应抓住时机立即清宫[20]。

综上所述,CSP是一种严重威胁妇女生命的特殊类型的异位妊娠,随着技术手段的不断进步,特别是超声技术的不断完善和娴熟,对该疾病的诊断已基本成熟。单纯 M TX治疗对患者创伤较小,成功率亦较高,但血β-HCG下降及病灶吸收缓慢,且治疗过程中常出现反复阴道流血甚至大出血的危险。而 U AE疗效确切,兼有创伤小、副作用少、术后并发症少、成功率高等优点,目前趋向于做为对子宫瘢痕妊娠患者的首选治疗。

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