鼻中隔成形术治疗青少年鼻中隔偏曲53例体会

周旭峰,范宗宪,李江华,詹俊杰

(佳木斯大学附属第一医院耳鼻喉科,黑龙江 佳木斯 154003)

鼻中隔偏曲是耳鼻喉咽科的常见疾病,主要临床表现是鼻塞,鼻出血,头痛等,手术是其主要治疗办法。由于青少年鼻部发育尚未完全,临床上对青少年患者行手术治疗持谨慎观点,近年来国内外相关文献介绍鼻内镜下鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲,并且逐渐被接受。我科室自2007-01～ 2010-10对53例临床症状明显,经保守治疗效果不理想的青少年鼻中隔偏曲患者施行了鼻内镜下鼻中隔形成术,术后经1年以上随访,满意疗效,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共 53例 ,其中 男 32例 ,女 21例;年龄 14～ 17岁 ,平均15.2岁。所有患者术前均行鼻内窥镜和鼻窦 CT检查,其中呈“C”形偏曲者23例,“S”形偏曲者18例,嵴状或棘状突起者7例,复杂偏曲者5例;53例中伴有下鼻甲代偿性肥大者35例,伴单侧或双侧鼻窦炎者共13例,经常规保守治疗如口服药物、鼻内用糖皮质激素等治疗效果不理想。

1.2 手术方法

手术根据患者个体情况采用局麻或全麻,取半卧位或仰卧位,用0.1%地卡因肾上腺素棉片收缩麻醉鼻腔黏膜,在0°或30°鼻内镜下进一步检查鼻中隔偏曲情况,选择不同的成形方式。鼻内镜下取鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处 L形切口,切开黏-软骨膜,向后分离黏-软骨膜及黏-骨膜,切口后3mm处自上而下切开鼻中隔软骨,分离右侧黏-软骨膜及黏-骨膜,分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板和犁骨连接处。对于鼻中隔软骨呈“C”或“S”形偏曲者,在软骨最凸处作前后位宽约1～ 2mm的条形切除,减少鼻中隔软骨张力 ,根据情况做一条或数条行于鼻底或鼻梁的不间断切割减张,将软骨推移复位至中位。对于筛骨垂直板和犁骨的“C”或“S”形偏曲,切除突起处的少部分骨质,剩余部分给予骨折复位。位于鼻中隔软骨的嵴或炬状突起,采用鼻窦动力切削器切除。位于筛骨垂直板和犁骨或近鼻底的骨嵴,使用耳科弯柄长颈电钻磨薄后骨折复位或磨除。术中注意保护鼻中隔黏膜。合并下鼻甲代偿性肥大者,给予骨折外移或适当部分切除。合并鼻窦炎者,根据病情同期行功能性鼻内镜鼻窦手术,术后根据病情口服药物及鼻内使用糖皮质激素治疗。术毕,用 PV F膨胀海绵或配合凡士林纱条填塞双侧鼻腔,应用抗生素预防感染,术后1～ 2d抽除鼻腔填塞物,定期检查清理鼻腔。

2 结果

53例患者鼻中隔偏曲均一次获得矫正,其中2例患者术后发生鼻中隔血肿,无菌操作下,分离原切口清除鼻中隔内积血,鼻腔凡士林纱条压迫2d后抽出,常规清理鼻腔,痊愈。所有病例均随访1年以上 ,其中41例随访至 18岁,3例患者两年后下鼻甲再次肥大,二次手术行下鼻甲黏膜下部分切除。所有患者因鼻中隔偏曲所引起的鼻塞,头痛或鼻出血等症状消失,鼻腔通气效果满意,无鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并发症出现。

3 讨论

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧、或局部有突起、引发鼻腔功能障碍,如鼻塞、鼻出血和头痛等[1],是耳鼻咽喉科常见病、多发病,其治疗主要靠手术办法。传统的鼻中隔手术方法为 Killian于1904年首创的鼻中隔黏膜下切除术,需切除大部分鼻中隔软骨、犁骨和筛骨垂直板,由于受患者体位及额镜照明等条件的影响,对鼻中隔高位和后段偏曲的全貌很难看清,并且手术时间较长,出血量较多,而且深在部位的摸索操作,容易损伤鼻中隔黏膜,造成鼻中隔穿孔 ,还可能使矫正不彻底,影响手术效果。改良黏膜下切除术,在行粘膜下切除术后,将不偏曲的软骨和骨板修整后,重新纳入中隔内,尽量保留不偏曲的软骨、犁骨和筛骨垂直板。无论是鼻中隔黏膜下切除术还是改良黏膜下切除术,一般适用于18岁以上的鼻中隔偏曲患者。由于青少年鼻腔、鼻窦结构和鼻骨的发育尚未定型,传统观点认为,青少年患者行鼻中隔偏曲切除术可能会影响鼻及面部发育,因此对其手术治疗持谨慎观点,但是对于临床症状明显,影响工作和学习,经保守治疗效果不理想的青少年患者,寻求一种安全有效的手术治疗方式,非常必要。Smith等发展完善了鼻中隔黏膜下成形术,只切除少部分弯曲软骨和骨质,保持鼻中隔的硬度及支架,改善临床症状,使该手术成为鼻科手术中最常见的安全有效的治疗手段,是鼻科手术的重大发展[2]。国内学者通过长期临床观察总结,认为对未成年人实施鼻中隔成形术,应以达到鼻腔通畅和解除鼻窦引流障碍为目的,而不必过分追求鼻中隔绝对的解剖正直[3],根据偏曲类型对软骨进行相应的切割减张,对筛骨垂直板及犁骨行骨折移位或削磨变薄后复位,尽可能地保留骨性支架,既矫正了鼻中隔偏曲,又保留了鼻中隔的软骨-骨性支架,可以有效避免鼻中隔穿孔,外鼻畸形等并发症。近20年来,由于鼻内镜的成熟应用及手术器械的不断更新,鼻内镜下鼻中隔成形术逐渐被人们接受。内镜下鼻中隔成形术,适用范围更加广泛,视野更加清晰,使高位、低位、后部的偏曲得到了更为完善的矫正,鼻中隔骨与软骨的保留也变得更加容易现实,具有传统手术方式无法比拟的优势,尤其适合青少年患者。

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科 [M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008,72

[2] 李咸龙,温湘玲.鼻中隔偏曲治疗的沿革和现状 [J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(11):701-704

[3] 金建新,高金建,黄赛瑜,等.鼻内镜下局限性鼻中隔成形术 [J].中国内镜杂志,2002,8(11):86-88