外科治疗成人先天性食管右支气管瘘2例

杨晓光 任利兵

例1，患者，女，42岁。主因间断进食后咳嗽、发热5年余入院，咳嗽以进流食后加重，偶可咳嗽出食物。间断发作，伴有发热，体温最高可达39.0℃，应用抗生素后体温可渐降至正常。入院前5 d，患者在当地医院行上消化道造影显示造影剂自食管中下段漏至右肺支气管内，诊断考虑为:食管右支气管瘘。入院后行胸部CT检查示右肺下叶呈炎性改变。完善辅助检查，未见手术禁忌证，于2011年6月22日全麻下手术治疗，取右胸后外侧切口，第5肋间进胸，探查见胸膜腔广泛粘连，游离食管中段。可见中段食管与右侧支气管中间干关系密切，分离粘连，可见一长约0.8 cm，直径约1.0 cm的瘘管。术中诊断为食管右中间干支气管瘘，切断并缝扎瘘管。游离壁层胸膜分别包埋断端。患者术后恢复顺利，进食呛咳症状消失，痊愈出院，随访7个月，无进食呛咳症状，无发热。复查上消化道造影瘘管消失。

例2，患者，男，37岁。患者有间断咳嗽、咳痰症状30余年，咳白粘痰，偶有黄痰、粉红色血痰。长期按“肺炎”治疗，症状反复出现。近10年来症状有所减轻，发作次数减少，入院前2个月因上腹部疼痛，行胃镜检查发现距门齿33 cm可见一瘘口，大小约0.5 cm，有气泡溢出。口服复方泛影葡胺上消化道造影检查示造影剂自食管胸下段瘘入右肺下叶内侧基底段。气管镜检查示:右肺下叶基底段开口处可见一黏膜样隆起，未见明显窦道。充分准备后于2011年7月26日全麻下手术治疗，术中探查见:胸膜腔广泛粘连，游离食管下段，见下段食管与右肺下叶内侧基底段支气管间有一长约1.0 cm瘘管，直径约1.0 cm，术中诊断食管右基底段支气管瘘，瘘管两端分别缝扎后切断瘘管。游离部分壁层胸膜，分别包盖两侧断端。术后恢复顺利，咳嗽、咳痰症状消失。随访7个月，无复发，行上消化道造影检查，瘘管消失。

讨论 成人先天性食管支气管瘘在临床上极为少见，占食管气管、支气管瘘的25% ～50%，其病史长，误诊率高。发生原因与胚胎期气管食管在发育过程中分隔不彻底有关［1］。发生部位多位于食管的中间1/3段和左下叶支气管。我们报告的食管支气管瘘1例为食管右中间干支气管瘘，1例是食管右基底段支气管瘘，较为少见。

该病症状多不典型，最初多表现为咳嗽，进食后症状加重，反复发生呼吸道感染，进一步发展可出现阵发性咳嗽、呼吸道感染、咯血甚至大出血等表现，偶可咳嗽出食物，约75% 的病例在15岁以后确诊，且误诊率高。瘘口小、瘘管斜形、局部黏膜皱襞阻隔、瘘管内膜状分隔存在，是该症延至成人发病的因素［2］。本组第1例患者病史5年，第2例病史30余年，长期被误诊为肺炎。

Braimbridge等［3］将先天性食管支气管瘘分为四型:Ⅰ型由食管憩室内炎症穿破食管和支气管壁引起，瘘口位于食管憩室顶端，常较小;Ⅱ型为单纯食管支气管瘘，由食管起始斜向上至支气管的瘘，较为常见;Ⅲ型为食管瘘管与肺和支气管囊肿相通，再至气管;Ⅳ型为瘘管进入隔离肺组织之间，自身有独立的血供系统;其中Ⅱ型最常见。本组2例均属于Ⅱ型。

对反复发作的咳嗽、肺部固定部位感染患者应考虑有该病的可能性。详细询问病史对诊断非常重要，上消化道造影、纤维支气管镜、口服亚甲蓝可以辅助诊断，胸部CT可判断肺部病变情况。CT三维重建可清楚的显示瘘管走形、范围、瘘口位置等信息［4］。

食管支气管瘘的治疗方法以外科手术为主，手术成功的关键在于瘘口或瘘管的修补。切断食管与气管或支气管之间的瘘管，食管和气管或支气管侧的瘘口分别缝合修补，并用邻近的肌瓣或胸膜等活组织间置以防再通［5］。不建议采取瘘管单纯结扎，单纯结扎瘘管可能发生组织坏死、结扎线脱落等情况，致食管瘘、脓胸等并发症。本2例患者均采取瘘管切断、分别缝合修补，再用壁层胸膜覆盖的方法，均取得成功。对于不能耐受开胸手术的患者，国外有报道食管镜下应用生物胶或硝酸银封堵瘘口的方法，但成功率低，瘘口易感染复发［6］。

1 Linnane BM，Canny G.Congenital broncho-esophageal fistula:A case report.Respir Med，2006，100:1855-1857.

2 Fei PD，Hu CX，Tan J.The surgical treatment of 3 cases adult congenital bronchoesophageal fistula.The Journal of Medical Theory and Practice，2004，2:135.

3 Braimbridge MV，Keith HI.Oesphago-bronchial fisrula in the adult.Thorax，1965，20:226-233.

4 Nagata K，Kamio Y，Ichikawa T，et al.Congenital tracheoe-sophageal fistula successfully diagnosed by CT esophagography.World J Gastroenterol，2006，12:1476-1478.

5 高成新，黄偶麟，顾恺时，等.成人良性食管气管支气管瘘的诊断和治疗.中华外科杂志，1995，33:71-72.

6 Meier JD，Sulman CG，Almond PS，et al.Endoscopic management of recurrent congenital tracheoesophageal fistula:a review of techniques and result.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2007，71:691-697.