术后麻醉状态下经腋静脉PICC置管在小儿外科的应用

姚文英

（苏州大学附属儿童医院，江苏 苏州215003）

临床实践发现，反复周围静脉穿刺的患儿四肢末端加压后，回流时间延长，颜色变深，患儿有“易激惹”的心理反应，如烦躁、易哭闹、难以安睡和出冷汗等自主性反应。主要原因是静脉导管周围血流不畅或药物导致静脉内膜损伤、痉挛、缺血致静脉阻塞，其周围浅静脉成为侧枝循环的重要途径［1］。周围静脉的血液流速＜40ml／min，浅静脉网的流速及血管损伤使渗出增加，换管时间进一步缩短，极易导致输液渗出、静脉炎和组织坏死［2］。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种方便、安全有效的置管技术，因其具有操作创伤小，保留时间长，并发症少，穿刺成功率高的特点，有效减少了新生儿静脉输液以及反复穿刺的痛苦［3］。外科手术患儿一旦离开父母，往往哭闹，不合作，需要使用基础麻醉的方法使患儿安静配合。2008～2011年我院对55例外科手术小年龄病儿开展术后麻醉状态下进行腋静脉PICC置管术，取得了满意的效果，现介绍如下。

1 临床资料

2007年10月～2010年12月，我院对55例外科术后仍需长时间输液的患儿在麻醉状态下，行腋静脉PICC置管。患儿年龄为2d～5岁，其中新生儿50例，1～5月4例，5岁1例。女孩13例，男孩42例。其中小肠造瘘18例，消化道穿孔11例，结肠造瘘10例，环状胰腺5例，肠旋转不良3例，肛门闭锁2例，幽门肥厚2例，卵巢肿瘤1例，腹壁发育不良1例，阑尾穿孔伴重度营养不良1例。输液时间为12～83d，平均21d。55例中置管失败3例。置管后因病情恶化等原因先后放弃治疗4例，脱管3例。

2 操作方法及置管护理

2.1 严格按PICC操作流程，术后撤除手术铺单，在患儿麻醉状态尚未完全清醒，给予3%七氟烷吸入15～20min，在心电监护下，利用手术操作车无菌面及手术剩余敷料，无菌巾铺设无菌区域，无影灯余光；灭菌生理盐水冲洗无菌手套；测量导管所需长度，助手协助按压腋静脉上端，操作者拇指按压静脉下端，食指及其余三指固定肩部及上臂，外展呈90°～120°，右手持，15°～30°穿刺入皮肤后平行进针，见回血后退针进鞘少许，送管成功后抽回血确认导管在静脉内，透明贴膜固定，连接肝素帽，肝素封管。

2.2 术后注意穿刺部位的渗血情况，延长按压时间，并用明胶海绵折叠后覆盖针眼处。婴幼儿以体表散热为主，尤其是消毒整个左上肢后，由于消毒液的散热作用，导致血管收缩，增加穿刺的难度，术中注意保暖，早产儿及新生儿监测体温变化，防止体温过低影响生命体征及术后恢复。穿刺时提高室内温度，必要时电热毯保温。

2.3 记录书写穿刺记录过程，摄片定位，调整导管尖端位置，按置管后标准流程进行严格的日常维护及记录，每班观察评估，防止堵管及断管等并发症的发生。

3 讨论

3.1 麻醉下穿刺的优点：（1）麻醉下患儿肌肉松弛，外展不受限，不易污染消毒区域。穿刺时间短，平均穿刺时间20min。提高了穿刺成功率；（2）环境清洁，在手术台上可达到最大化的无菌面，本组患儿均无针眼发红等导管相关感染；（3）患儿穿刺后心率、呼吸稳定，苏醒时间与未穿刺者无差异。无疼痛感避免了长时间哭吵和减少能量的消耗。

3.2 穿刺失败原因分析：（1）婴儿皮下脂肪多，静脉显露不清者失败率高，早产儿或新生儿静脉条件差者易失败；疾病原因、血液稀释等原因引起的凝血功能下降、循环差或血管脆性大；（2）体位不当、有静脉结节难以送管；（3）穿刺者技术水平欠佳。

3.3 本组55例，其中50例为新生儿，新生儿的体位比较特殊，成蛙状姿势，腋窝处于暴露状态；而肘关节屈曲，哭吵时屈伸频繁，脱管、断管风险增加；且导管易形成折叠，导致输液不通畅；贵要静脉血管条件不佳和穿刺失败率居多；其特殊的体位使腋静脉留置PICC有明显优势：腋部活动度小，易固定，不易被拔出，不需肢体制动，易于维护，留置时间长［4－5］。腋静脉333ml／min，血流丰富，大都显露清楚，且新生儿及营养不良的幼儿皮下脂肪少，静脉相对粗直、易固定［6］。术后麻醉下穿刺在急诊手术中居多，在麻醉师的协助及监测下，穿刺过程中如患儿出现躁动，追加少许吸入麻醉药，无需增加静脉用药，置管时间短，成功率高。

3.4 临床观察中发现，留置PICC管后的患儿明显安静，无 “易激惹”现象，麻醉下置管成功率高；保证了水电解质平衡和肠外营养治疗的顺利进行，为中长期输液及输注刺激性药物的患儿提供了理想的静脉通路。Deborah A.S等［7］认为，麻醉下留置PICC仅在维持状态下追加微量吸入麻醉用药，无额外的花费，既减少了术后穿刺次数，又提高了病人的舒适度和满意度。因此，在病儿病情允许的情况下，麻醉下无痛留置PICC方法在儿外科新生儿或婴儿中可推广运用。操作时与医师、麻醉师及手术室护士协调，以最短的时间完成留置操作。

［1］ 熊巨光，王永进，顾建儒，等.实用血管穿刺技术大全［M］.北京：人民军医出版社，2007：7.

［2］ 胡秋英，王朝英.早产儿应用腋静脉留置输注营养液的临床观察［J］.全科护理，2009，7（2）：385.

［3］ 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体重儿PICC导管定住的临床处理［J］.护士进修杂志，2008，23（21）：1988－1989.

［4］ 肖秋英.腋静脉留置针在新生儿输液中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26（4）：370－371.

［5］ 张勤.腋静脉留置与其他部位留置的效果比较［J］.中国当代医学，2007，6（20）：111.

［6］ 李君，杨洁贤.极低出生体重儿腋静脉留置经外周置入中心静脉导管可行性的探讨［J］.国际医药卫生导报，2010，16（3）：346－347.

［7］ Deborah A.S，John M，Sean M.B，Peripherally Inserted Central Catheters：A Randomized，Controlled，Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients［J］.Anesth Analg，2004，99：1038－1043.