同步电复律治疗心脏瓣膜术后室上性心动过速的观察与护理

陈朝辉 张南滨 韩宏光 徐莉莹 韩劲松 尹宗涛

（沈阳军区总医院心外科，辽宁 沈阳110016）

室上性心动过速（室上速）是体外循环心脏瓣膜成形或替换术后一种较为常见的需要治疗的心律失常，终止室上速发作的方法有刺激迷走神经、药物治疗、导管消融治疗、直流电转复等。刺激迷走神经很难奏效；导管消融属有创治疗，不作为首选方法；大多数抗心律失常药对循环功能均有不同程度的抑制作用，甚至有导致心脏停搏的严重后果。电复律自问世以来，已广泛应用于临床，室上速是同步直流电复律最常见的适应证，而直流电复律比药物复律疗效迅速而可靠，且副作用少［1］。我科1991年1月～2011年1月心脏瓣膜手术后发生室上速行同步电复律治疗56例，有效55例，成功率达98.2%。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 1991年1月～2011年1月我科心脏瓣膜手术后发生室上速56例行同步电复律治疗。其中，男32例，女24例。年龄21～50岁，平均（35±10）岁。体重45～85kg，平均（65±16）kg。所有患者术后均在全麻、中度低温、体外循环下手术，其中二尖瓣成形（MVP）3例，MVP加三尖瓣成形（TVP）5例，二尖瓣置换（MVR）33例，主动脉瓣置换（AVR）2例，MVR加 AVR 2例，MVR加TVP 10例，MVR加AVR加TVP1例。所有患者均已脱离呼吸机辅助。

1.2 方法 所有患者术后均返ICU，应用Agilent多功能监测仪进行持续心电监测，随时记录心律失常发生情况及电复律前后心律、心率的变化。同时，通过监测仪无创血压监测系统15～30min对患者血压进行测定并作记录。监测动脉收缩压（SBP）、心率、末梢血氧饱和度（SpO2）、动脉血气等。常规开放静脉通道，准备抢救器械及气管插管。准备多层盐水纱布，并备齐相关抢救物品，如急救药品（肾上腺素、异丙肾上腺素等）、加压面罩、临时起搏器等。缓慢静脉注射异丙酚1.5～2.5mg／kg镇静，总量80～120mg，观察患者反应。患者进入朦胧状态时，行胸外同步直流心尖位复律，能量选择1～2J／kg。均从低能量开始递增。手持电极板行标准右胸骨旁－心尖位复律。观察复律前后心律（率）、血压以及患者的症状体征变化。电复律成功指标（1）血流动力学恢复至基础水平或者心律失常消失：如术前为窦性心律，则复律后也要求为窦性；（2）由心律失常引起的主诉不适与意识水平改变消失；（3）连续电复律累积不超过3次；（4）未出现更严重的心律失常，如室颤、心脏骤停等［2］。疗效判断标准：有效：室上速终止，心室率＜100次／min。无效：心室率不减慢。

1.3 结果 本组电复律后有效55例（98.2%）；无效1例（1.8%），此例结合胺碘酮静脉泵入12h后心室率得到控制。电复律前心率平均（145±28）次／min，电复律后平均（75±16）次／min，电复律前后差异有显著性意义（P＜0.05）。电复律前平均动脉收缩压（112±22）mmHg，电复律后平均动脉收缩压（102±19）mmHg，电复律前后差异无显著意义（P＞0.05），表明应用电复律治疗室上速对血压影响不明显。其中1例患者电复律后出现3～5s长间隙停搏，应用阿托品0.5mg静脉推注后立即恢复正常窦性心律。2例患者主诉电击后胸前皮肤疼痛，未做特殊处理，持续数分钟或数小时后消失。其余电复律后均未出现不良并发症，无低血压、肺水肿及呼吸抑制等并发症发生，顺利出院。

2 护理

2.1 复律前护理

2.1.1 心理护理 患者因反复发作的胸闷、心前区不适，易感到紧张不安、心悸，导致活动耐力下降，使患者感到忧郁、悲观。因此，电复律前护士应耐心细致地向患者及家属介绍电复律的必要性、安全性、成功率、并发症，主动对患者进行心理疏导，减轻患者恐惧及焦虑心理，告诉其整个过程都有专业医生和护士在场，使患者处于较佳的心理状态，征得其家属同意并签字，从而愉快地接受电击复律，积极配合治疗和护理。

2.1.2 物品准备 床旁准备好双相波直流电复律除颤仪、导电糊、临时起搏装置、心肺复苏设备及各种抢救物品和急救药品。除颤仪应保证电源通畅，电量充足，各种导线连接正常。检查除颤仪的同步性能，选择R波较高的导联，打开除颤仪同步开关，观察同步性能是否正常，并将导电糊均匀涂满两块电极板上。

2.1.3 患者准备 常规抽血检查血电解质，防止低钾血症，保持电解质及酸碱平衡。了解患者有无麻醉药物过敏情况。做全导联心电图检查。转复前禁食6h，避免复律过程中发生恶心和呕吐。患者排空膀胱，有假牙的取下假牙；平卧于绝缘硬板床上，给予氧气吸入；清洁胸部皮肤，以保证导电性能良好，建立静脉通路，持续心电、血压、呼吸监测，贴心电监测电极片时应注意避开复律部位。摆好患者体位，使其平卧于硬板床上，与周围金属物不能接触。开通至少两路静脉通道，停用洋地黄类药物，静脉缓慢推注异丙酚1.5～2.5mg／kg，让患者数数，直至入睡。应持续进行吸氧与心电、血压、血氧饱和度的监测。

2.2 复律时的配合与护理

2.2.1 吸氧 根据患者情况给予吸氧并调节氧流量由低至高，一般为3～6L／min，但高流量吸氧时间不宜过长，一般不超过30min。

2.2.2 待患者睫毛反射消失后，停止麻醉用药，并立即电击复律。充分显露其前胸，将两块电极板分别置于胸骨右缘第2～3肋间和心尖部，两块电极板至少相隔10cm，紧贴患者皮肤并稍加压力，此时应协助医生选择同步方式和电击能量的输出，开启电复律器电源，置电复律器“工作选择”为R波同步，检查其与患者R波同步的准确性，充电到预定电复律功率1～2J／kg，将电复律电极板均匀涂满一层导电糊或用4层湿盐水纱布包裹，并压紧，按“放电”按钮进行电复律［3］。

2.2.3 复律过程中，通过示波屏观察心律是否转为窦性，复律后应立即记录心电图。复律未成功可间隔2～3min后再次电复律，以50～100J／次递增，一般不超过3次。复律过程中应密切注意心律、心率、面色、呼吸、血压、瞳孔等生命体征变化，并作好记录。一旦出现表情、意识、心率、血压等变化，应立即停止操作，配合医生现场抢救。

2.3 电复律后的观察及护理

2.3.1 轻轻擦净患者胸部皮肤，查看有无电灼伤。

2.3.2 根据患者情况逐渐减小氧流量至1～3L／min；心电监测24～48h，严密观察心律、呼吸、血压、瞳孔的变化，直至患者清醒。

2.3.3 嘱患者绝对卧床24h，禁食2h，防止其恶心、呕吐。清醒后2h内避免进食，以免发生恶心、呕吐。能进食后给高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅，避免用力排便。

2.3.4 根据医嘱给予洋地黄药，及时发现有无栓塞征象及其他并发症出现。

2.4 电复律后并发症的观察与护理

2.4.1 皮肤灼伤 放电时两电极板间的皮肤应擦干净；使电极板全部与胸壁皮肤贴紧，避免与皮肤之间有空隙，以免引起火花放电，严重灼伤皮肤。几乎所有患者在电复律后电极板接触部位都有不同程度的皮肤灼伤（局部皮肤发红、有刺痛感），术后用碘伏消毒灼伤皮肤，并用无菌纱布覆盖。观察皮肤有无破损及分泌物，以便及时处理，预防感染。2例患者主诉电击后胸前皮肤疼痛，未做特殊处理，持续数分钟或数小时后消失。

2.4.2 低血压 多因术前禁食造成血容量相对不足所致。轻度血压下降，患者一般情况良好，可不必处理，数小时内可自行恢复正常，若血压持续下降，静滴多巴胺使血压回升至正常。

2.4.3 心肌损害 表现为心电图局部ST段暂时抬高或压低，血清肌酸激酶、门冬氨酸转移酶、乳酸脱氢酶轻度升高，尤其在多次电击后或高能量电击后易发生。心肌损害的程度与复律能量、电极面积及两电极安置的距离有关，因此，应避免使用不必要的高能量、较小的电极和两电极间距离过近［4］。

2.4.4 心律失常 由于近年来电复律技术的不断发展，心肌损伤、低血压等问题已逐渐减少，而心律失常仍是目前最常见的并发症，常为一过性，但严重时也可致命。电击后即刻出现房性早搏、室性早搏、交界性逸搏，多属暂时性，无需处理，偶有短暂频繁室性早搏、短阵室性心动过速发生，多在数秒内转为窦性心律，必要时可静注利多卡因，极少数患者可发生心室颤动，应立即予非同步电除颤。本组1例患者除颤无效，结合胺碘酮静脉泵入12h后心室率得到控制。另1例患者电复律后3～5s停搏，应用阿托品0.5mg静脉推注后立即恢复正常窦性心律。

2.4.5 栓塞或急性肺水肿 栓塞多发生于术前未接受抗凝治疗的患者，以脑栓塞多见，一旦发生，应立即治疗。急性肺水肿往往于复律即刻或复律后1～3h发生，应立即予半卧位、吸氧、强心、利尿、扩血管治疗。

2.4.6 短暂呼吸抑制 电复律后，患者仍处于麻醉状态，部分患者电击后可加重呼吸抑制，一旦发生，用面罩吸氧，并严密观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，并监测血氧饱和度，直至患者清醒为止。

2.5 出院指导 教会患者自测脉搏的方法。嘱患者保持情绪稳定，心情舒畅，少量多餐，适量运动，保证充足的休息和睡眠，忌烟酒及咖啡等刺激性强的食物。避免劳累、感染、情绪激动等诱发因素，以免加重心脏负担，导致再次诱发。

3 体会

同步直流电复律，是在短时间内经胸壁或直接向心脏通予高压强的直流电，人为地使所有的心肌纤维瞬间同时除极，异位心律被消除，从而使心脏起搏系统中自律性最高的窦房结恢复心脏起搏点的作用，控制心脏搏动，即转复为窦性心律［5］。对心脏

瓣膜手术后，出现室上性心动过速的患者，实施同步电复律，转复成功率高，安全快速，且不良反应少，是恢复窦性心律、提高患者生活质量的有效办法。护理人员在复律前充分做好各项准备工作和患者的心理护理，取得患者的合作，复律中严密观察病情变化，复律后加强并发症的预防护理及用药指导，才能及时、有效地解除患者的痛苦，缩短病程，提高患者的生存率。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心脏起搏与心电生理杂志编辑委员会.室上性快速心律失常治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2005，33（1）：2－5.

［2］ Lown B，Neuman J，Amarasingham R，et al.Comparison of alternating current with direct electroshock across the closed chest［J］.Am J Cardiol，1962，10（1）：223－233.

［3］ 蒋建，于金德.现代急诊内科学［M］.第2版.北京：科学出版社，2005：78－81.

［4］ 冯文化，冯云枝，杜朝阳.心脏电复律与心肌损伤的关系［J］.实用电生理杂志，2000，9（1）：390.

［5］ 程立顺.心脏电复律的历史现状与若干新进展［J］.安徽医学，2007，28（4）：381－384.