微创经皮肾镜取石术治疗小儿复杂性肾结石术后并发症的护理

白玫 乔够梅 杏玲芝 陆皓

（兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心，甘肃 兰州730050）

随着腔内手术的迅速发展，小儿复杂性肾结石的治疗逐渐向微创发展。但其并发症发生率较高，文献报道为38.0%～41.1%［1］。因此，做好并发症的观察与护理，对此项手术的成功有着重要意义。2008年2月～2011年4月，我院29例经皮肾镜取石术患儿，术后给予系统地观察及护理，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例，男22例，女7例，年龄5～14岁，平均年龄8.5岁，均经X线腹部平片、静脉肾盂造影、B超检查。患儿均有中、重度肾积水及肾盂、肾盏多发结石或鹿角形结石，结石直径1.8cm×1.5cm～4.0cm×5.2cm，其中鹿角形结石16例，多发性肾结石12例，小儿麻痹症畸形1例。

1.2 手术方法 21例气管插管全麻，8例采用硬腰联合麻醉，患儿先取膀胱截石位，经输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂。改俯卧位，以C臂X光机定位，取11／10肋间穿刺，见清亮尿液流出后置入安全导丝，沿安全导丝依次扩张，置入F28／F30 Peelaway外鞘，建立工作通道，输尿管肾镜经该通道进入肾集合系统找到结石，以ELE气压弹道碎石机击碎结石。术后最后常规置F4.5～5双J管及F14～16肾造瘘管。术后1周内复查了解有无结石残留，根据残留结石的大小及部位选择二期手术或体外冲击波碎石术。

1.3 结果 29例经皮肾镜取石术患儿发生出血2例，结石残留3例，严重感染1例，尿外渗2例，双J管脱落1例。2例出血患儿经过治疗后恢复正常；结石残留的3例患者择期进行二期手术；严重感染的1例经过抗感染治疗后恢复正常；尿外渗患者未作特殊处理，均自动好转；1例患者术后9d因活动发生双J管脱落，经膀胱镜下重新放置；无一例患者因术后并发症而发生严重后果。肾造瘘管7～10d拔除，导尿管7d左右拔除，输尿管支架管术后4～6周拔除。

2 并发症观察与护理

2.1 出血 经皮肾镜取石术最常见、最严重的并发症主要为出血。严密观察生命体征的变化，观察患儿神志面色及肾造瘘、留置尿管引流液的颜色、性质及量的情况，及早发现病情变化。本组出血2例，其中1例为小儿麻痹症畸形患儿，由于手术难度高，术中出血量多，术后5h肾造瘘管引流出鲜红血性液（＞90ml／h），观察患儿神志清楚，精神紧张，面色稍苍白，血压90／50mmHg，脉搏110次／min，立即报告医生，同时夹闭肾造瘘管，告知家长，患儿绝对卧床制动，遵医嘱迅速应用止血药物，必要时给予输血补充血容量，处理后患儿生命体征平稳，24h后重新开放肾造瘘管，未见继续出血。另1例患儿术后拔除肾造瘘管后出血，呈喷射状，鲜红色，量约100ml，立即气囊压迫止血，同时使用止血药补充血容量，心电监护，严密观察病情，给予抗感染、输血等治疗，出血停止。对有出血并发症的患儿，护士应配合医生积极抢救，严密观察患儿病情，观察有无新的出血发生，同时给予患儿及家属心理护理，减轻恐慌并协助治疗，减少继发出血及出血继发感染，促进患者早日康复。

2.2 感染 本组1例患儿术后2～3d持续高热（38.6～39.1℃）、腰痛，严密观察生命体征的变化及体温变化，给予一般物理降温护理，记录尿量的变化，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，有血凝块堵塞时及时冲洗疏通。术后包皮若出现水肿，护士应告知患儿父母勿引起恐慌，一般术后1～2d水肿可自行消退。尿道口护理用0.1%新洁尔灭大棉签消毒2次／d，及时清除尿道外口的分泌物。鼓励患儿多饮水、注意保暖勿受凉，嘱患儿家长引流管勿高于膀胱位置，防止尿液返流造成逆行感染，加强口腔护理，经积极治疗护理，采用抗感染、引流、清洁消毒等措施，患儿痊愈出院。

2.3 术后疼痛 常发生于术后1d内，因血块堵塞或结石残留引起肾绞痛，麻醉药作用消失后，疼痛剧烈，可伴有恶心、呕吐等症状。当主诉疼痛时，应耐心、仔细询问，观察患者肾造瘘管、留置尿管的引流量及颜色的变化。由于患儿无法清楚地表达自己的不适症状态，往往以哭闹表现，因此，需要护士细心地观察，了解患儿的病情变化。本组3例患儿主诉疼痛，均无恶心呕吐症状，通过仔细观察，发现1例患者为血块堵塞肾造瘘管而致肾区疼痛，遵医嘱给予镇痛止血处理后症状缓解。2例患者急诊给予床旁B超检查，为残石所致疼痛，一般不作处理，择期进行二期手术或联合体外冲击波碎石。

2.4 尿外渗 主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管周围漏尿、局部敷料潮湿，多为肾造瘘、尿管引流不畅所致［2］。本组2例尿外渗患儿，分别是术后3～5d出现尿外渗症状，立即指导患儿向健侧卧位或头高卧位，以利于尿液自然引流，避免造瘘管受压、扭曲，保持管道通畅，准确记录引流液量、颜色、性质，观察肾造瘘管位置有无脱出，并检查挤捏肾造瘘管有无引流液流出。肾造瘘管一般不用常规冲洗，若被血块、碎石阻塞必须冲洗，行挤压无效时，可在无菌操作下用适当压力（1～2kPa），适量生理盐水5～10ml低压缓慢冲洗（不可用力过度，以免造成肾脏损伤），肾造瘘管引出血性尿液后，局部敷料给予及时更换，保持敷料清洁干燥，嘱患儿及家长不要随意拉动管道，保持肾造瘘管、尿管引流通畅，若有腰酸不适随时报告，经处理后2例患者尿外渗停止，漏口愈合。

2.5 双J管移位、脱落 术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激症状、腰痛等症状，由于患儿年龄小、好动，沟通能力差，对父母依赖性强，应多询问，耐心用亲切的笑容与患儿打招呼，抚摸其头、手等部位，以消除和减少陌生感，并向患儿及家长解释，出现不适的原因及留置双J管的意义及重要性，解除家长心理负担，并告知患儿多饮水，每日2 000ml以上，起到内冲洗的作用；嘱家长照看好患儿，不宜过早、剧烈活动，避免腰部和四肢同时伸展动作及弯腰下蹲动作，防止双J管移位、脱落。本组1例术后9d患儿因剧烈活动发生双J管脱落，经膀胱镜下重新放置，于术后4周顺利拔管。

3 讨论

微创经皮肾镜取石术具有创伤小、疗效好、恢复快等优点。由于小儿的肾脏体积小、活动度大，与肾镜相比，小儿的集合管系统也偏小，这些因素都会造成操作困难，加大了术后出现并发症的可能性［3］。因小儿机体应变能力低于成人，外科手术风险大，易发生出血、漏尿、感染、双J管移位或脱落等并发症。由于患儿年龄小、沟通能力以及对疾病的耐受力均明显低于成人，很难正确、清楚地表达自己的不适症状。在临床护理工作中，灵活应用患儿可以理解的语言与其交流，与患儿建立良好的护患关系，更多地了解患儿的个性、情绪特点及心理感受，促进患儿及家长积极配合治疗，加强生活指导，针对性地给予健康教育及专科护理，尤其是对各引流管及双J管的护理，及时发现并发症并处理，以提高手术治疗效果，减少和防止并发症的发生，促进患儿术后早日康复。

［1］ 杨少芳，吴开俊，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石治疗小儿肾结石［J］.中国内镜杂志，2003，9：12.

［2］ 高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33－35.

［3］ 高宁，陈合群，齐琳，等.经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗儿童肾结石［J］.中华小儿外科杂志，2006，27（7）：364－367.