经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠拖出巨结肠根治术的护理

郭杰

·护理园地·

经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠拖出巨结肠根治术的护理

郭杰

单孔腹腔镜;巨结肠术后护理;并发症

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010年7月至12月在我院住院治疗的患儿15例，均应用此术式，其中男10例，女5例;年龄6个月～7岁，平均年龄2岁3个月。

1.2 手术方法 麻醉成功后，先经脐中心切开放置5.5 mm Trocar，建立二氧化碳气腹探查，扩肛后牵开肛门，距直肠前壁2.5 cm，后壁1 cm黏膜间断缝置牵引线，直肠黏膜下注射1∶100 000肾上腺素盐水，剥离直肠黏膜，后壁保留1 cm，前壁保留2 cm，腹腔镜监视下于直肠肌鞘两侧分别穿置2个5 mm Trocar，超声刀切开直肠乙状结肠系膜，乙状结肠动静脉根部结扎夹夹闭，超声刀切开降结肠侧腹膜及脾区结肠韧带，使降结肠牵入盆腔无张力，离断直肠肌鞘，后壁切除，经肛门拖出游离结直肠，切除病变肠段，降结肠与直肠肌鞘间断固定后，降结肠断缘与直肠黏膜吻合，直肠内置蕈状导管，重建气腹检查下托结肠无张力及扭转，手术结束。

1.3 结果 由于术前检查准备工作详尽诊断明确，术中无1例中转开腹，术前平均回流灌肠12 d，术后平均住院8.5 d。

2 术前护理

2.1 饮食 患儿入院后给予饮食指导，向家长讲清注意饮食的重要性，取得家长配合。给予高糖、高蛋白和含丰富维生素的软食，少吃高纤维素饮食，以防灌肠时堵管，术前3 d进食流质饮食，术前晚禁食，婴幼儿术前6 h禁食。

2.2 肠道准备 温0.9%氯化钠溶液(38～41℃)每日清洁回流灌肠1次［2］，液量:按100 ml/kg计算，根据大便量的多少调整灌入量。根据年龄选择粗细适当的肛管，一般为20～24 G (新生儿选用肛管根据指检结果，一般用16 G尿管代替)。肛管应软硬适度，如肛管质软，插到狭窄段容易盘曲，不易通过;肛管太硬，容易损伤或穿破肠壁，造成医源性肠穿孔。体位:患儿取仰卧位，大腿外展，垫高身体，稍高于便盆平面。插管的方向和深度根据肛诊、X线钡灌肠造影片了解病变范围，一般要插入15 cm以上，肛管必须插至扩张段肠管。插管前润滑肛管，先做肛门按摩与指诊，缓解肠管痉挛，便于肛管插入。插管时动作要轻柔，沿肠管方向轻轻旋转置入肛管，遇阻力时切勿强行插入，可以先稍退管，然后注入温0.9%氯化钠溶液以缓解局部肠管的痉挛，再试行插入，一般均能成功。肛管通过痉挛段进入扩张段后有落空感，同时有大量的积气积粪排出;此时即可固定好肛管，开始灌洗，用负压吸引球行回流灌肠。用负压吸引球吸0.9%氯化钠溶液注入，待其自动流出或吸出;如此反复灌洗，抽吸，来回移动肛管，直倒流出液不含粪便为止。要求流出量与灌入量基本相等或大于灌入量。灌洗过程中，应不断调整肛管的深度和位置，同时用手法按摩患儿腹部，向盆腔轻轻积压，协助排便。解除便秘造成的不适并能使扩张段肠管得到适当的恢复，便于术中操作。术前日晚及术晨分别给予温0.9%氯化钠溶液清洁灌肠，甲硝唑10～20 ml，庆大霉素4万U保留，留置胃管。

3 术后护理

3.1 生命体征监测

3.1.1 吸氧、呼吸监测:由于手术需要麻醉插管，对患儿呼吸道黏膜造成刺激，会出现轻度黏膜水肿影响呼吸，另外由于术中CO2气腹，CO2排放不完全会影响患儿呼吸，甚至造成高碳酸血症，因此术后回房即给予面罩吸氧4～5 L/min，可加快CO2排出，同时监测血氧饱和度，对缺氧状况进行评估。脖颈下垫毛巾保持呼吸道通畅，术后给予雾化吸入，协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。

3.1.2 心率、血压监测:由于腹腔镜手术是在CO2气腹中完成的，术中大量吸收CO2，有并发高碳酸血症的危险，因此必须进行生命体征的监测［3］。

3.1.3 体温监测:体温高于38℃一般先给予物理降温，用温水擦拭腹股沟、腋窝、肘窝等处，连续擦洗15 min以上，体温会下降至正常范围。如出现体温过低，低于36℃要增加盖被保暖，必要时使用热水袋保温。

3.2 管道护理

3.2.1 胃肠减压管护理:保持引流通畅，每天更换引流袋，胃液粘稠不易流出时，用5 ml注射器轻吸以保证胃管通畅，根据胃液的颜色及量判断肠蠕动恢复情况，胃液颜色变淡量逐渐减少，说明肠蠕动恢复良好，本组病例平均保留胃管时间为2 d，拔除胃管后当天开始少量饮水，以后逐渐过渡至流食、半流食至正常饮食。无1例出现食后腹胀、呕吐。

3.2.2 肛管护理:术后保持肛管良好固定及引流通畅是恢复的关键，肛管既有引流大便防止伤口污染的作用，又有支架及压迫作用，能保证吻合口的通畅，预防吻合口狭窄，还能防止吻合口出血，术后一般让患儿采取平卧位双腿外展，肛管开口接一次性乳胶手套并扎紧开口处，随时更换，保证引流无阻碍，肛门处分泌物用碘伏棉签擦拭后干棉球蘸干，保持肛门部清洁干燥，防止糜烂，减轻痛苦，为拔除肛管自行排便创造良好的条件。本组病例平均保留肛管为3 d，拔除肛管后均能自行排便，无肛门红肿糜烂现象。

3.2.3 尿管护理:保持尿管通畅，准确记录尿量，为补液提供参考，每天用碘伏棉球消毒会阴部及尿道口，防止感染，增加患儿舒适感，每天更换无菌引流袋。

3.3 肛门部护理 肛管拔除后患儿可能出现短期大便次数增多，肠液刺激肛门部使皮肤发生红肿糜烂等，因此应随时保持肛周的清洁干燥，及时清除粪便及分泌物减少对肛门刺激，并用碘伏生理盐水棉球消毒后干棉球蘸干，保持干燥，患儿平卧位双腿外展，外涂氧化锌软膏保护皮肤。如已发生糜烂用理疗仪烤干创面。

3.4 出院健康指导(扩肛) 术后2周门诊复查据肛门指诊吻合口狭窄程度进行扩肛，扩肛手法要轻柔，且勿用力过猛，以防造成肠穿孔。按扩张器号码逐渐加大扩肛，以不出血为度，插入深度约3～5 cm，旋转、反复内外抽动，每次扩张器留置时间必须＞5 min，一般为10～15 min;最初每日1～2次，逐渐增加扩张器型号至狭窄处能通过小指时(约需3个月左右)改为隔日1次，直至可顺利通便后(约需半年时间)改为每周2次。经过一段时期，间隔时间逐渐延长，总时间约3～6个月甚至1年左右(每半年随诊1次)，才能完全恢复正常的肛门功能。排便自控训练，养成定时排便习惯。

先天性巨结肠在小儿外科肠道手术中是比较大的择期手术，本组患儿有1例未按要求扩肛，出院2周后发生了轻度小肠结肠炎，由于处理及时，未造成不良后果。通过对本组患儿的观察与护理，笔者体会到:经脐单孔腹腔镜监视下联合经肛门直肠拖出巨结肠根治术较之传统腹腔镜巨结肠根治术患儿创伤小、出血少、恢复快、住院时间短，降低了住院费用，术后并发症少，痛苦小，活动不受限制、腹部没有伤痕，美观，只在肚脐处有一隐形伤口，降低了伤口感染的机会，配合术前对患儿的饮食指导，充分的肠道准备，术后严密观察病情，肛门部护理及出院健康指导，大大提高了护理质量和工作效率，缩短了患儿康复时间值得推广。

1 童尔昌，季海萍主编.小儿腹部外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1991.264-283.

2 徐润华主编.儿科护理操作规程及疾病护理常规.第1版.北京:科学技术文献出版社，1994.159-161.

3 叶明，周汉新主编.小儿腹腔镜外科学基础.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005.119.

R 473.6

A

1002－7386(2012)17－2702－02先天性巨结肠症系结肠远端和直肠缺乏神经节细胞，致该肠段痉挛狭窄，近端结肠继发性扩张肥厚，引起便秘、腹胀等低位肠梗阻的一种先天性肠道发育畸形，又称肠管无神经节细胞症。发病率为1∶5 000～1∶2 000，占婴幼儿消化道发育畸形第二位［1］，平均男与女之比为4∶1。主要症状:胎粪便秘、腹胀、排便困难，主要治疗手段是手术。我科自2010年3月份以来收治的巨结肠患儿均采取此种术式，术后恢复快，只有1例出现轻度并发症，腹部美观无明显伤口，护理体会报告如下。

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.090

050000 石家庄市，河北医科大学第二医院小儿外科

2011－11－15)