经颈静脉介入治疗门静脉癌栓并上消化道大出血

贺辰龙 崔进国 石健 孙玉然

·临床研究·

经颈静脉介入治疗门静脉癌栓并上消化道大出血

贺辰龙 崔进国 石健 孙玉然

门静脉癌栓;门静脉高压;经颈静脉肝内门体分流术;介入治疗

随着肿瘤患者生存期的延长，门静脉癌栓检出率不断增高，门静脉癌栓堵塞门静脉可导致门静脉高压，最终可引起上消化道大出血，占肝癌死亡的15%左右［1］。当前临床对合并有门静脉癌栓的消化道大出血的有效治疗手段十分有限，我们运用介入放射技术开通阻塞的门静脉，降低了门脉压力，同时栓塞食管胃底部破裂出血的曲张静脉，取得较好治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001年6月至2010年8月在我院就诊的10例患者，中位年龄58岁，均因难治性上消化道大出血行介入治疗，其中合并难治性腹水6例。肝癌合并门静脉癌栓9例，胰腺癌合并门静脉癌栓1例。门静脉癌栓经单纯CT增强确诊8例，经彩色多普勒超声和CT增强确诊2例。所有患者经内科保守治疗效果不明显，又无外科手术适应证，自愿接受介入治疗。

1.2 治疗方法 首先经内科补液、止血、降门脉压等保守治疗维持患者生命体征稳定，然后将患者送导管室行介入治疗，患者取平卧位，腹股沟及右侧颈部皮肤消毒铺巾，穿刺右侧股动脉置鞘，将导管选择至肠系膜上动脉行间接门静脉造影了解门静脉阻塞部位、程度及侧支循环形成情况，造影结束后撤除造影导管，然后穿刺右侧颈内静脉，成功后将RUPS-100肝穿装置在超滑导丝引导下选入肝右静脉或肝中静脉行门静脉穿刺，通过注射造影剂证明穿中门静脉后引入超滑导丝，反复探寻使其通过狭窄闭塞段进入门静脉主干、脾静脉或肠系膜上静脉，顺导丝引入5 Fcobra导管，以流速3 ml/s、总量10 ml造影进一步了解门静脉情况，如果造影能显示胃冠状静脉，将导管超选择入胃冠状静脉，应用直径500～700 PVA颗粒将其栓塞，弹簧圈加强栓塞，然后对狭窄闭塞部位及肝内门体分流通路行球囊扩张和内支架置入，本组所用球囊和内支架直径规格分别为直径8 mm、长度60 mm。术后注意观察生命体征，并应用抗生素3～5 d预防感染。

1.3 观察指标 技术成功率、患者临床症状变化、门静脉开通前后压力变化、手术相关并发症发生情况。

1.4 随访 对治疗成功患者定期超声随访门静脉通畅情况，并电话随访。随访时间2年。

2 结果

2.1 技术成功率 本组10例患者中门静脉被成功开通7例，技术成功率70%。

2.2 临床症状变化 成功治疗的7例患者中门静脉开通后呕血黑便等消化道出血症状消失6例，1例未见好转在术后7 d因反复出血死亡。腹水吸收好转4例，吸收不明显2例。

2.3 门静脉压力变化 门静脉压力由开通前(4.98± 0.61)kPa降至开通后(2.4±0.24)kPa。

2.4 手术相关并发症 术中出现右颈穿刺部位血肿1例，为穿刺颈内静脉时误穿颈动脉所致，术后血肿逐渐吸收，未发生术中死亡病例。

2.5 术后随访 对治疗成功的7例患者进行随诊观察，术后7 d因反复消化道出血死亡1例，术后45 d、60 d再次发生门静脉闭塞并消化道出血死亡2例，术后74 d、125 d因肺转移多器官功能衰竭死亡2例，死亡前查门静脉超声未发现门静脉闭塞，出院后失访2例。

3 讨论

随着肝癌患者生存期明显延长及检查手段的进步，门脉癌栓发现率也显著提高，Fukuda等［2］报告其发生率为62.2% ～90.2%。门静脉主干或分支的癌栓可导致门静脉阻塞，门脉血回流受阻使门脉高压性上消化道出血发生率显著增加，上消化道大出血成为肝癌并门静脉癌栓患者的主要死因之一，如无有效治疗，其中位生存期通常不超过3个月，外科手术切除肿瘤所在肝叶同时行门静脉癌栓摘除术，结合术后放化疗等综合治疗是当前首选的治疗方法，疗效肯定，但术前对患者一般状况要求较高，在以消化道大出血为突出症状时，应迅速解除阻塞的门静脉并控制由其引起的上消化道大出血，挽救患者生命才可为后续进一步治疗争取机会。本组10例门静脉癌栓并大出血患者均无外科手术适应证，内科治疗止血效果差，行介入治疗后使出血症状得到迅速控制，为后续治疗赢得机会，本组病例数较少，对生存期是否延长没有统计学意义，中位生存期仅4个月，但可以预料如果这些患者没有接受介入治疗，将很快死于出血及其并发症上。本技术的有效性有待大宗病例的积累和统计。

目前对于门静脉阻塞的另一方法是经皮穿肝或穿脾门脉途径［3，4］介入治疗。经穿肝或穿脾途径行门静脉造影，然后将导管选择到食管胃底部曲张静脉对其进行栓塞，同时可以在瘤栓部位放置支架解除门静脉梗阻，降低门静脉阻力，其优点是操作相对简单、费用低，但穿刺通道经过腹腔，对于存在大量腹水及凝血功能障碍者并不适用［5］。在不具备开展TIPS技术的单位可以选用，作为紧急止血的有效措施之一。

1 陆再英，钟南山主编.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.459.

2 Fukuda S，Okuda K，Imamura M，et al.Surgical resection combined with chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombus:report of 19 cases.Surgery，2002，131:300-310.

3 Adani GL，Baccarani U，Risaliti A，et al.Percutaneous transhepatic portography for the treatment of early portal vein thrombosis after surgery.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30:1222-1226.

4 Lopera JE，Correa G.Percutaneous transhepatic treatment of symptomatic mesenteric venous Thrombosis.J Vasc Surg，2002，36:1058-1061.

5 Senzolo M，Tibbals J.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal vein thrombosis with and without cavernous transformation.Aliment Pharmacol Ther，2005，23:767-775.

R 573.2

A

1002－7386(2012)17－2658－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.058

050011 河北省石家庄市中心医院介入科(贺辰龙、石健、孙玉然);中国人民解放军白求恩国际和平医院放射介入科(崔进国)

经颈静脉途径治疗门静脉阻塞时，由于门静脉阻塞，狭窄变形等原因，大多数情况下并不能直接穿刺到门静脉主干，我们的经验是使穿到门静脉小的分支也不要放弃，应在造影的引导下引入超滑导丝，仔细反复操作，使其进入门静脉主干。放置支架时支架一定要覆盖瘤栓。尽可能栓塞食管胃底部曲张静脉，一方面增加止血效果，另一方面增加向肝方向血流，使支架内血流速度增快，降低支架再狭窄发生率。

经颈静脉途径介入治疗门静脉癌栓并消化道出血安全、可行，对于内科保守治疗无效又不适宜外科手术治疗的患者，应考虑选用本项技术。

2012－06－02)