超声在子宫下段切口处妊娠治疗中的应用

闫凤琴 祝小英 陈颖 魏秋菊 李红

·临床研究·

超声在子宫下段切口处妊娠治疗中的应用

闫凤琴 祝小英 陈颖 魏秋菊 李红

超声检查;子宫下段切口处妊娠;治疗

剖宫产术后子宫切口处妊娠(CSP)是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，有剖宫产史的女性，再次妊娠时，胚胎着床在前次子宫切口瘢痕处可导致大出血，危及生命［1］。及时正确地诊断非常重要。合理的治疗方法即可为患者减轻病痛，又可降低精神压力。本文通过对子宫下段切口处妊娠治疗过程中超声影像分析为临床决定治疗方案提供重要依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年11月我院确诊的CSP患者15例，年龄24～37岁，平均年龄26.8岁;均有停经史;其中9例为外院清宫术后阴道出血来我院就诊，其余6例为首诊，均经超声、血β-HCG、术后病理及其他相关临床资料证实为CSP。

1.2 仪器与方法 应用Aloka SSD Prosound α-10、GE LOGIC-7等彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率5.0～7.5 MHz，腹部探头频率2.5～3.5 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，阴道探头外套医用专用探头套。将探头缓慢置入阴道，探头紧贴穹窿，对子宫及双附件区进行多切面仔细观察，了解子宫大小，内膜厚度，有无孕囊存在，孕囊位置及与宫内膜、子宫切口的关系。卵巢大小，是否合并黄体囊肿，附件区有无包块，有无盆腔积液等情况，重点对异常包块区进行彩色多普勒观察。了解周边与内部血流信号特征。结合患者实际情况适度充盈膀胱后令患者平躺于检查床上，经腹显示子宫图像，仔细观察妊娠物着床的位置，尤其与剖宫产切口间的肌层厚度及宫腔、宫颈的情况，并进一步观察妊娠物的大小、形态、血流滋养情况。明确诊断后，分别于临床治疗后3 d、1、2、3、6周及2个月时间复查彩超，同时检测血β-HCG。

2 结果

9例外院清宫术后阴道出血来我院就诊者，4例超声表现为宫腔及宫颈管内非均质回声，子宫峡部前壁变薄，厚度1.5～2.2 mm(26.7%)，其中局部肌壁血流丰富2例，临床进行了开腹局部包块切除术，1周后复查超声宫腔及宫颈管内可见少许积液，复查至3周1例恢复正常，另1例于4周恢复正常;另2例进行了药物杀胚治疗并超声引导下清宫术，术后3 d超声显示峡部为局限性积液回声，分别于4周及6周后恢复。3例表现为子宫峡部前壁囊状回声(20.0%)，包块大小1.8～2.5 mm，局部血流均不丰富，且测量局部与浆膜层之间的距离为2～3.3 mm，药物杀胚保守治疗后复查，均于6周超声显示正常。2例表现为峡部非均质高回声(13.3%)，包块大小2.2 mm×2.0 mm～2.5×1.9 mm，局部肌壁厚度为2.4～2.8 mm。局部血流丰富1例，局部介入杀胚治疗后复查2个月后恢复，另1例保守治疗者6周恢复。

6例为首次就诊者，2例超声表现为胎囊型(13.3%)，大小1.5 mm×1.4 mm、1.2 mm×1.0 mm，未见胎芽及心搏，局部肌壁厚度约为 3～3.5 mm，局部可见血流，血 β-HCG＜5 000 mU/ml。临床采用甲氨蝶呤治疗后7 d后复查血HCG下降，超声显示局部包块未见明显缩小，但局部未见明显血流，继续保守治疗复查超声，到4周超声表现正常。4例表现为非均质包块型(26.7%)，包块大小1.9～2.5 mm;1例包块内部及周边均见较丰富的低阻血流信号且局部肌壁厚度约为2.2 mm，经子宫动脉栓塞治疗后复查6周后包块吸收显示不清;另3例(2例无血流，1例表现为少血流)局部肌壁厚度为2.8～3.1 mm;经MTX保守治疗，分别于6周、2个月局部显示正常。

3 讨论

笔者所见CSP的超声随访的报道相对较少，我院通过临床治疗并结合血β-HCG确定超声随访时间，因为即使血β-HCG下降，也应连续用阴道彩色多普勒监测，以明确是否存在持续的高速低阻力血流、涡流，从而避免子宫破裂的危险［2］。超声是确诊CSP最简捷，最直观的方法。而阴道彩超的诊断敏感性为86.4%［3，4］。Godin等［5］在1997年就对CSP提出了诊断标准:(1)宫腔内无妊娠依据;(2)子宫颈管内无妊娠依据;(3)子宫峡部前壁见胎囊生长发育;(4)胎囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷。2003年又增加了以下诊断标准［5］:(1)与无血流的流产胎囊相比，CSP的胎囊血流丰富;(2)胎囊滑动征阴性。为了减少误诊，Maymon等［6］建议在诊断时联合经阴超声及经腹超声检查，后者可提供子宫“全貌”并能精确测量胎囊与膀胱间的距离。

CSP的诊断是非常明确的。但由于本研究中9例为外院清宫术后阴道出血来我院就诊的患者，由于对其术前状况不了解，从而使诊断变得复杂。主要原因是患者在未明确诊断的情况下做了流产，从而导致超声图像不典型。这提醒我们不能忽视早孕期的超声检查，对于有剖腹产病史的患者要提高警惕，对CSP要充分认识，同时利用彩色多普勒血流显像的功能进行检测。

在随访时超声要与血β-HCG结合。据文献报道:CSP的随访血β-HCG 5～21 d均降至正常，平均11.6 d［7］。而我们所随访的15例超声恢复时间在3周～2个月，其中有8例在6周恢复。说明病变部位的恢复远远晚于血β-HCG，血β-HCG只能证明胚胎死亡，不能证明子宫的形态结构恢复，超声可直观显示。

在CSP的随访过程中，还需要掌握它的一些鉴别诊断: (1)子宫前峡部子宫肌瘤变性:部分停经史不明确者，不规则少许阴道流血，HCG水平低，尿检HCG呈阴性，彩超提示子宫下段不均质包块，子宫前峡部膨隆处结构混乱，血流信号丰富，有时呈彩球状，可能误诊子宫前峡部子宫肌瘤变性。(2)滋养叶细胞疾病:患者有停经史，不规则阴道流血，血、尿HCG持续阳性，超声图像呈蜂窝状结构回声者侵入肌层，周围血流丰富，可能误诊为滋养叶细胞肿瘤。(3)子宫动静脉瘘:在彩色多普勒超声上表现为血流方向各异的彩色混叠，反映了子宫动静脉瘘的血流动力学特点，瘘发生时，肌层内的动脉与静脉连通，血流速度明显增高，阻力明显减低，因此，结合临床表现及血β-HCG可以明确诊断［8］。

随着剖宫产率的不断上升，CSP较以往更为常见，也使超声检查尤为重要。清宫术中超声引导下可以看到宫腔操作情况，减少手术盲目性。而超声随访可检测包块的大小、形态、血流滋养情况及局部宫壁厚度，为临床治疗提供客观真实地依据，对指导临床用药非常关键。

1 高业武，王萍.子宫下段瘢痕处妊娠误诊致大出血2例报道.现代妇产科进展，2008，17:718

2 Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scar pregnancy:issues inmanagement.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23:247-253.

3 廖玎.子宫切口妊娠的腔内超声诊断分析.南华大学学报，2010，38: 426-427.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，andmanagement.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1381.

5 Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a prvious caesarean section scar.Fertil Steril，1997，67:398-400.

6 Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar:review of the medical approach to aniatrogenic complication.Hum Reprod Update，2004，10:515-523.

7 凌玲，汪炼.13例剖宫产切口瘢痕早期妊娠临床分析.重庆医学，2010，39:1731.

8 侯东敏，陈焰.彩色多普勒超声对子宫下段切口处早期胚胎着床的诊断价值.中国医学影像技术，2005，21:1073-1074.

R 714.22

A

1002－7386(2012)17－2639－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.045

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院超声科

2012－04－17)