漂浮膝损伤45例的护理

2012-04-09潘春艳汤小斌

护理与康复 2012年7期

关键词：伤肢间室筋膜

潘春艳，汤小斌

（金华市人民医院，浙江金华 321000）

漂浮膝损伤45例的护理

潘春艳，汤小斌

（金华市人民医院，浙江金华 321000）

总结45例漂浮膝损伤患者的护理。认为护理重点是加强心理护理、伤肢护理，重视病情观察，及时协助医生处理颅脑外伤及抗休克，警惕脂肪栓塞综合征及骨筋膜间室综合征的发生，术后观察有无骨延期愈合及骨不愈合，并指导早期功能锻炼，对挽救漂浮膝损伤患者生命、降低致残率有重要意义。

漂浮膝；手术；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.012

漂浮膝损伤是指高能量暴力导致同侧股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与股骨和胫骨的连续性中断而失去稳定性。此类损伤多由交通事故产生的高速暴力所致，伤情严重、复杂，处理困难［1］，常伴有重要脏器及神经、血管的损伤，失血量大，早期可伴休克及脂肪栓塞等并发症，后期易遗留膝关节强直。加强病情观察，及早发现和处理并发症是防止病情恶化、减少残疾的关键。2005年5月至2011年3月，本院骨科收治45例漂浮膝损伤患者，均予手术治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组45例，男31例，女14例；年龄26～59岁，平均年龄36岁；闭合性损伤33例，开放性损伤12例，其中单侧胫骨开放性骨折7例、单侧股骨开放性骨折2例、胫骨及股骨同时开放性骨折3例；致伤原因：交通伤37例，高处坠落伤5例，重物砸伤3例；合并症及并发症：创伤性休克12例，颅脑损伤2例，血管损伤2例，筋膜间室综合征3例，腹部闭合伤2例。

1.2 治疗方法首先抢救患者生命，临时妥善固定伤肢，对主要脏器损伤进行相应处理，待患者全身情况好转后再处理漂浮膝损伤；12例开放性损伤及2例血管损伤患者在全身状况许可的情况下予急诊手术，其余31例择期手术，所有患者均予坚强内固定。

1.3 结果 42例得到随访，随访时间6～35月，平均18月。42例中，1例骨延期愈合，1例骨不愈合，均为股骨下端。无骨感染病例。肢体功能恢复情况参照Kaltmn和0lemd对“同侧股骨和胫骨骨折”的分级标准进行评价［2］，优23例，良15例，可3例，差1例，优良率90.48%。

2 护理

2.1 心理干预漂浮膝损伤均为高暴力致伤，患者对治疗和预后缺乏认知，出现烦躁、恐惧、焦虑等心理反应。护士主动关心、安慰患者，及时将损伤情况、治疗现状、预后告知患者及家属，使其减轻心理压力，消除不良心理，积极配合治疗及护理。

2.2 伤肢护理创伤后夹板简单固定伤肢，搬运伤肢时，选择轻微牵引下平行搬移法，防止骨折碎块刺伤血管、神经或加重疼痛，卧位时抬高伤肢，使膝关节中立位屈曲20～30°，膝下垫一软枕，保证骨折端的稳妥且无剪力。术后用弹力绷带由远端至近端缠绕整个下肢，用于加压止血，减少组织积血，促进静脉回流，预防深静脉血栓形成；术后24～48h内观察重点是切口渗血、渗液及引流情况，注意引流管通畅度，记录引流液的量和性状，注意切口周围淤血、皮肤颜色改变和肿胀情况，评估内出血量，对肿胀明显的患者术后24h内放置冰袋持续冷敷。本组均未发生深静脉血栓形成；28例患者下肢肿胀明显，经冰袋持续冷敷后肿胀消退；37例于术后48h拔除引流管，6例于术后4d拔除，2例于术后7d拔除。

2.3 病情观察及护理

2.3.1 颅脑外伤漂浮膝损伤为高能量暴力致伤，常合并颅脑损伤。迅速检查头部有无伤口，简单重点询问病史，监测生命体征，密切观察意识、瞳孔变化，注意有无抽搐及呕吐症状，判断是否合并颅脑外伤。本组2例并发颅内血肿，遵医嘱用药快速降低颅内压，积极配合开颅手术准备，对患者心理支持、术前指导，给予各种化验检查、手术区备皮、术前用药、导尿等，经及时手术，清除颅内血肿，择期行漂浮膝内固定术。

2.3.2 休克加强心电监护，严密观察生命体征、意识及皮肤温湿度，快速建立2路以上静脉通道，按医嘱补液、吸氧，予留置导尿观察尿量。本组发生休克12例，其中2例伴腹腔内脏损伤，经抗休克抢救、剖腹探查术后再处理漂浮膝损伤，其余10例休克患者经快速补液、输血扩容等抗休克治疗后症状改善，未出现各类护理并发症。

2.3.3 脂肪栓塞综合征创伤后脂肪栓塞综合征主要发生在脂肪含量丰富的长骨骨折，尤以股骨干为主的多发性骨折发生率最多［3］。创伤早期对脂肪栓塞预防非常重要，早期制动，骨折局部及时妥善固定及减少骨折的异常活动是预防脂肪栓塞综合征的必要措施［4］；创伤48h内严密观察患者意识、呼吸、体温、皮肤有无出血点及动脉血气分析监测；患者出现不同程度的烦躁、复视、颈项强直、呼吸困难、胸闷、胸痛，颈部、前胸、腋下等部位皮肤点状出血，体温＞38℃、脉搏＞100次/min，应考虑脂肪栓塞综合征，立即报告医生。本组患者未发生脂肪栓塞综合征。

2.3.4 骨筋膜间室综合征是一个连续、进行性的病理过程，对于挤压砸伤和严重创伤的患者，立即给予护理干预［5］。严密观察伤肢的血运、感觉、活动、皮温、肿胀情况，并检查有无牵拉痛。本组3例患者存在不同程度闭合性骨折伴严重挤压伤，伤后3h伤肢小腿高度肿胀、趾端苍白、足背动脉搏动减弱、被动牵拉足趾疼痛剧烈，立即报告医生，平放伤肢，遵医嘱予脱水、消肿治疗，20%甘露醇125ml静脉滴注每8h1次，但效果不明显，立即行筋膜间室切开减压术，有效阻断了病情的进一步发展。

2.3.5 术后骨延期愈合及骨不愈合漂浮膝损伤患者全身及局部创伤复杂而且严重，术后常出现骨延期愈合及骨不愈合。向患者及家属介绍发生此种状况与创伤的严重程度、营养及功能锻炼等因素有关，可采取自体骨髓移植、植骨术等补救措施，使患者树立信心，平稳接受再次手术。本组出现1例骨延期愈合、1例骨不愈合，予自体骨髓移植及植骨手术，术后重视肢体早期功能锻炼，均获得骨性愈合。

2.4 指导早期功能锻炼功能锻炼是一项长期性工作，除了耐心做好解释，强调早期功能锻炼的重要性外，家属的配合和支持是锻炼达标的有力保障［6］，因此，指导家属共同监督患者积极进行功能锻练。术后8h缓慢进行伤肢足趾、踝关节活动；术后48h开始CPM机锻炼，膝关节活动度从30°开始，2～3d增加10°，2周内尽量达到90°，同时积极进行股四头肌等长、等张收缩及膝关节主动活动，最终使膝关节活动度增加到130～140°。本组患者经早期关节功能锻炼，有效预防了关节僵硬的发生。