脑卒中吞咽障碍康复护理的进展

2012-04-09曾海涓覃艳玲

护理与康复 2012年7期

关键词：摄食康复训练障碍

曾海涓，覃艳玲

（广西壮族自治区江滨医院，广西南宁 530021）

脑卒中吞咽障碍康复护理的进展

曾海涓，覃艳玲

（广西壮族自治区江滨医院，广西南宁 530021）

脑卒中；吞咽障碍；康复护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2012.07.008

吞咽障碍是由于双侧大脑皮质或者双侧皮质脑干束受损，或者吞咽神经、迷走神经、舌下神经核性或核下性损害引起，大约57%～73%的脑卒中患者发生吞咽困难［1］。尽管部分吞咽困难是一过性，但是容易导致不良预后，如脱水、营养不良、误吸、肺炎、窒息等各种并发症，影响脑卒中患者的康复，延长住院时间，增加死亡率。早期康复护理可有效促进脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，尽早拔除胃管，恢复正常饮食及言语功能，提高生活质量。现将脑卒中吞咽障碍患者康复护理的进展综述如下。

1 吞咽障碍发生机制

人类的吞咽是一个非常复杂而紧密协调的过程，包括认知期、准备期、口腔期、咽喉期、食管期，整个吞咽过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经及C1、C2、C3脊神经的控制［2］。脑卒中后吞咽障碍常发生在口腔期和咽喉期，一般认为与大脑皮质、大脑半球、皮质下行投射纤维、延髓后咽中枢受到损伤有关［3］。研究结果表明，大脑皮质损伤引起的吞咽障碍主要表现为咽反射延迟［4］；脑干和皮质延髓束损伤则导致吞咽时间延长［5］；特定半球或特定皮质部位与吞咽障碍的特征是否有关，目前的研究结果尚不一致［6］。

2 吞咽评估

吞咽困难的临床评估应包括完整的病史、症状，与吞咽有关的运动、感觉系统的检查，注意患者的意识状态，是否有口角歪斜、张口困难、流涎等假性球麻痹的表现，以及体温情况、既往有无吸入性肺炎病史［7］。并选用相关吞咽评估工具和电视镜检查进行评估。

2.1 吞咽疗效评价标准和吞咽困难7级评价［8］为日本学者提出。吞咽疗效评价标准中将完全不能经口摄食定为重度吞咽困难；一部分食物能经口摄食、但不能完全维持营养、需静脉辅助营养为中度吞咽困难；虽有吞咽困难、但完全能经口摄食为轻度吞咽困难；具有正常的摄食吞咽能力为无吞咽困难。吞咽困难7级评价，7级：正常，摄食咽下没有困难；6级：摄食咽下有轻度困难，不误咽；5级：主要是吞咽口腔期的中度或重度障碍；4级：用一般的方法摄食吞咽有误咽；3级：有水的误咽，使用误咽防止方法也不能控制；2级：有误咽，改变食物的形态没有效果；1级：唾液误咽，有必要进行持续静脉营养。

2.2 洼田吞咽能力评估［9］洼田吞咽能力评估是日本学者洼田提出，分级明确清楚，操作简单。患者取半卧位，将30ml 37～40℃温开水以平常速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分2次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；1次饮完但有呛咳为Ⅲ级；分2次饮完且有呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完且呛咳明显为Ⅴ级。虽然饮水试验是经典的床边评估方法，能够准确地发现异常问题，但是该检查根据患者主观感觉，与临床和实验室检查结果不一致的很多。

2.3 护士使用的简便吞咽功能评估工具［10］包括6条目，均是与吞咽障碍密切相关的症状和体征，如口唇运动、舌运动、喉提升、咳嗽、饮水试验，每条目根据症状分为A、B、C、D 4个等级，每个等级有相应得分，邻近两级得分相差2分，评估者根据患者的情况进行评分，总得分0～36分，得分越高吞咽功能越差。

2.4 电视透镜检查电视透镜检查被认为是诊断吞咽障碍、评定咽喉期功能的“金标准”，能在透视下观察患者吞咽不同粘度混有钡剂的食物或液体，从侧位及前后位成像显示吞咽的动态过程，直观了解患者吞咽功能和解剖结构有无异常，判断误吸的原因并评估其严重程度，一旦发现问题，还可以确定补偿方法如调节体位、选择食物形态、去除残渣等，对临床治疗具有一定的指导意义［11］。但也有专家对电视透镜检查的重复性、可信性提出异议。

3 吞咽训练

3.1 康复训练的时间窗早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，另一方面早期康复训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。脑卒中吞咽障碍患者的早期康复有效率达89.3%。早期康复训练要求患者生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48h进行［6］。

3.2 基础训练法口面部肌肉运动：不论患者是否有中枢性面肌麻痹，鼓励患者做皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、下颌关节开闭训练；舌肌主动运动或被动运动：舌前伸、后缩，卷动舌侧方按摩颊，舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹进行被动运动［12］；屏气发声训练：训练声门的闭锁能力；促进吞咽反射手法：反复摩擦甲状软骨到下颌部位皮肤，以引起下颌和舌的运动，恢复吞咽肌群的感觉；空吞咽练习：用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽喉壁，然后嘱患者做空吞咽动作［13］。

3.3 神经生理疗法主要采用Rood技术，即在皮肤某些特定区域施加温和的机械刺激或表面感觉刺激，并依照个体的发育顺序，通过某些动作引出有目的的反应［14］，基本原理是根据神经生理与神经发育的规律和未受损大脑半球的可塑性，促进吞咽功能的恢复［15］。温度刺激：将长柄喉镜置冰水中10s（或冻冰的棉棒），取出后轻轻拍打两侧咽柱前基底部；黏膜接触：用棉花蘸柠檬酸或凉开水后摩擦唇、牙、牙龈和舌根，诱发吞咽［16］；压力刺激：用压舌板或勺子轻压舌前1/3。

3.4 物理治疗常用经皮电疗法和经颅磁疗法。经皮电疗法是通过给予一定的电刺激，强化Ⅱ型肌纤维的募集，防止失用性萎缩，减少咽残留，缩短吞咽反应时间，但是口咽过境时间、咽运输时间、喉关闭时间等没有发生改变［17］。经颅磁刺激（TMS）是利用产生的磁场诱导皮质神经元去极化，随之产生运动诱发电位，增加食管诱发电位的振幅，促进吞咽反射的发生［18］。

3.5 中医康复治疗针灸疗法可通过刺激舌咽神经、舌下神经及面神经的分支等神经末梢，使其释放神经冲动，增强反射，促进肌肉的灵活性和协调性［19］。廖喜琳［20］的研究显示，应用高压氧疗法结合针灸治疗不仅能改善脑卒中患者的吞咽功能，而且可减少并发症的发生，患者的生存质量明显提高。

4 并发症的预防及护理

4.1 误吸咳嗽是异物进入气道的一个表现，但是没有咳嗽并不意味着吞咽是安全的，电视透视检查下误吸患者有68%并不咳嗽［21］。下列因素提示存在误吸的危险：湿性、嘶哑发音；自主咳嗽减弱；喉功能降低的任何表现；意识水平下降也是误吸危险的预测因素之一［22］。指导患者进食时采取声门上吞咽的方法，即进食时先吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，可以清除咽部的滞留食物，减少吞咽前、中、后误吸［23］；研究发现减少一口吞入量以及增加食物粘稠度能明显改善吞咽安全，特别是减少误吸的危险［24］；另外，对患者摄食训练时对一口吞入量、喂养手法和器具等要求进行说明［25］。一旦发生误吸，立即检查口内是否有异物，有异物时用纱布包绕手指将异物取出，不能取出时应叩背并协助患者尽快咳出异物。

4.2 呛咳呛咳是吞咽障碍的基本特征，一旦吞咽出现呛咳，让患者弯腰、颈前屈、下颌倾向前胸、身体前倾，通过咳嗽清洁气道［26］，如食物残渣卡在喉部，危及呼吸，患者立即再次弯腰低头，护士连续快速拍击患者两肩胛骨之间位置，使残渣排出，或者站在患者背后，手臂绕过胸廓下双手指交叉，对膈肌施加向上猛拉的力量，由此产生的气流经过会厌可排除阻塞物［27］。

5 心理护理

大多数吞咽障碍患者伴有不同程度的心理障碍，存在焦虑、恐惧、自卑情绪。护士要关注患者的心理问题，做好心理护理，营造安静、舒适的就餐环境，并进行摄食指导、就餐监护等［28］，增强患者解决进食困难的信心。

6 健康教育

健康教育是降低脑卒中吞咽障碍患者发生肺部感染和代谢紊乱的有效措施，并能有效预防窒息的发生。患者家属的密切合作，将有助于吞咽功能障碍的恢复，缩短康复治疗时间。英美几家医院针对少数患者出院后需要在家庭病房继续训练，提出了吞咽障碍患者的出院指导、卫生宣教和社区服务综合方案［29］。健康教育采用口头讲解、行为指导、喂食操作示范、展示文字图册相结合的方法，健康教育时机选择在用餐前，护士跟踪了解家属对喂食技巧的掌握情况；重视出院后的家庭康复训练［30］，出院前向家属和患者交代出院后康复训练方法，调动患者的积极性，使吞咽功能早日康复。

7 结语

脑卒中吞咽障碍的康复是系统化的整体治疗过程，需要医生（包括临床医生、康复医生）、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、营养师及社会工作者等共同参与。应综合采用吞咽障碍的评定方法，根据患者吞咽障碍程度制订个性化康复训练计划，促进脑卒中患者吞咽功能的康复，提高患者生活质量。

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