PICC误穿异位主动脉一例原因分析及预防

吕雅萍，王清华

(海南省人民医院肿瘤外科，海南 海口 570311)

经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)是指由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)置管，使导管尖端位于上腔静脉的方法[1]。PICC因其具有留置时间长(留置时间为5 d至1年)、插管操作并发症少，与其他血管通路器材相比感染发生率较低等优点，目前已广泛应用于临床，为恶性肿瘤患者提供了一条无痛性长期的输液通道，同时减轻护士的工作量。导管异位是PICC置管中常见的并发症之一，发生率高，文献报道其发生率为12.5%[2]。而误穿动脉是PICC置管时的并发症之一，多在穿刺时发现并拔针，但误穿动脉后未能及时发现而继续送管导致异位主动脉则未见报道。在2011年6月我们在给一例患者置管后，X线发现导管异位主动脉。现将本例患者置管过程及异位后处理介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 患者女性，64岁，体重62 kg，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。因“腹腔多发转移癌术后1个月”于2011年6月入院，术后病理提示：纤维脂肪组织中见上皮细胞巢弥漫浸润，部分呈实巢状，部分呈乳头状，腺样排列，考虑腺癌，倾向转移性。免疫组化：符合(腹腔)转移性腺癌；CA125(+)提示来源于卵巢。给予贝伐单抗+多西他赛+奥沙利铂方案化疗一个周期，过程顺利。现再次入院复查及化疗。患者既往有糖尿病，双下肺感染，右上肺继发性肺结核稳定期。因患者外周血管条件较差，还要进行5个周期化疗，医生医嘱留置PICC，与患者及家属签署知情同意书。

1.2 置管过程 我们选择美国BD公司4F单腔PICC导管，由本科两名具有PICC置管资质主管护师共同完成。患者体型较胖，经过反复穿刺抽血，血管硬化显露不太清楚，且较深。右上肢血管破坏严重，我们选择左侧上肢贵要静脉，首次穿刺不成功，局部皮下有渗血肿胀。经压迫止血后，血管已触摸不清，因导管价格昂贵，在患者的强烈要求下，我们尝试顺血管走向盲穿，经两次穿刺后刺中血管，见回血后送入外套管撤枕芯，送管过程顺利，置管长度48 cm，抽回血良好，冲管时感觉阻力较大，穿刺点渗血较多，予绷带加压包扎止血。

1.3 异位后处理 X线发现导管位于第7胸椎下缘(偏左侧)，PICC末端有回血，颜色较鲜红，但未见明显的博动感，患者无不适。报告医生，从PICC抽血查动脉血气分析，动脉血氧分压(PaO2)：74 mmHg。请心血管科医生会诊，B超检查考虑异位主动脉。与患者及家属沟通后，拔除导管，局部加压止血，观察2 d穿刺部位无继续出血。

2 原因分析

2.1 血管条件差 患者经过反复穿刺化疗，外周血管破坏严重，护士无法从皮肤表面看清血管走向，仅能触摸到血管。首次穿刺不成功致局部渗血肿胀，盲穿时穿刺过深误穿动脉，穿刺成功后送入外套管，护士以中指按压外套管末端处静脉止血，松止血带后撤针芯，因此未出现误穿动脉喷射状回血，仅渗血较多，影响护士的判断。

2.2 动脉血氧分压低 患者既往有肺部感染、肺结核病史，动脉血氧分压偏低(上次住院手术数次检查均偏低)，本次查动脉血氧分压为74 mmHg。一般情况下动脉血因含氧量高呈鲜红色，静脉血含氧量较低呈暗红色。患者动脉血颜色偏暗红与氧分压低有关，这也影响护士的判断。

2.3 基础血压低 患者血压为90/60 mmHg，动脉压力不足，且置管长度48 cm，封管后导管末端未见回血，不排除导管尖端贴在血管壁上。行X线检查回来后发现导管末端有回血，但无明显博动感。

2.4 护士未重视患者主诉 护士在送管过程中，患者曾主诉心悸，仅数分钟后缓解，考虑患者紧张恐惧心理因素所致，未考虑导管刺激动脉壁有关，并未引起护士的重视。

3 预防及处理

3.1 置管前与患者签署知情同意书 在获得医师的医嘱后向患者及家属讲解PICC置管的目的、意义、操作程序、配合方法及置管后的维护，特别是置管可能发生的并发症及目前发生概率，以取得患者和家属的理解、信任和配合并签署知情同意书。切忌谈话时不如实告知患者，当出现并发症时，不仅给患者造成痛苦和经济损失，常导致患者不满，甚至迁怒护士。

3.2 PICC置管血管的选择 选择柔软粗直、富有弹性、易于触及、充盈良好、无或少静脉瓣、穿刺局部皮肤完整、非关节部位的静脉。一般选择肘窝下2～3横指处，首选右侧上肢贵要静脉、次选肘正中静脉、不建议选头静脉。避免穿刺过深，或在同一部位反复穿刺。如穿刺到动脉时立即拔针并局部加压10～15 min止血，必要时加压包扎止血。如无法判断是否动脉，可经PICC抽血查动脉血气分析。正常成人 PaO2为 83～108 mmHg[3]。

3.3 局部渗血的观察 置管24～48 h内，穿刺部位可有少量渗血，如局部渗血较多。较常见的原因为：穿刺损伤；患者有出血倾向；抗凝治疗的患者；穿刺点选择不当，如临近关节部位穿刺；穿刺肢体活动过度；误穿动脉等。应针对不同原因给予对症处理。

3.4 拍X线胸片确定导管尖端位置 经上腔静脉途径置管：导管尖端位于上腔静脉和右心房汇合处上2 cm[4]，相当第6～7胸椎右缘水平。本例患者PICC尖端位于左侧第7胸椎下缘，这与上腔静脉的解剖位置不符。当怀疑导管异位动脉或输液不滴时，应及时查明原因并处理。切忌直接上输液泵泵入化疗药，以免出现意外事故发生。

3.5 拔管的注意事项 拔管时患者取平卧位或坐位，除掉敷料、消毒，从穿刺点缓慢拔出导管后，立即纱布压迫10 min止血，并用敷料贴膜封闭穿刺点24 h，防止空气经穿刺隧道进入静脉内造成气栓。测量导管长度，观察导管是否有破损、断裂。如误穿动脉，拔管后可用弹力绷带加压包扎6 h，但注意不要太紧，以免影响穿刺肢体血液循环。

4 小 结

PICC对于需要反复多次进行化疗的恶性肿瘤患者是一条安全可靠的静脉通道，避免了反复的静脉穿刺的痛苦及化疗药物导致的化学性静脉炎和组织坏死。有时患者血管条件并不理想，但我们也只能采取盲穿，这也导致一些如误穿动脉等并发症的发生。国外文献报道，超声导引结合微插管鞘技术(MST)进行PICC穿刺成功率达到91%～100%。但由于超声仪器价格较昂贵，目前并未得到有效普及。因此如何减少或避免置管相关并发症的发生，除了要有娴熟精湛的穿刺技术，还要有善于评估和处理各种问题的能力。

[1]钟华荪,张振路.静脉输液治疗护理学[M].2版.北京:人民军医出版社,2011:159.

[2]陈向荣,王晓娅,李 丽,等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志,2005,22(7):68-69.

[3]巫向前.临床检验结果的评价[M].北京:人民卫生出版社,2000:350.

[4]钟华荪,张振路.静脉输液治疗护理学[M].2版.北京:人民军医出版社,2011:159.