螺旋CT增强扫描对胆总管下端梗阻病变的鉴别诊断体会

赖海平，张广源

（开平市中心医院放射科，广东 开平 529300）

梗阻性黄疸是临床常见疾病，是上腹部CT扫描的常见原因。胆总管下端梗阻病因较多，有壶腹周围癌、胰头癌、结石、炎症等，不同病变临床预后相差很远，CT扫描常需对这些病变做出鉴别诊断。

1 资料与方法

收集整理本院30例胆总管下端梗阻病例，其中男性16例，女性14例，年龄41～66岁。患者均有不同程度的黄疸、上腹胀痛和胃纳减退等临床表现。所有患者均用GE公司Lightspeedg四排螺旋CT扫描机，120 kV，250 mA，512×512，层厚7.5 cm，层距7.5 cm，行自肝顶至十二指肠水平段螺旋CT平扫及增强扫描，病灶局部补层厚3～5 cm薄层扫描。检查前0.5 h服清水1 000 ml，检查前再服300 ml。对比剂为碘海醇，浓度为300 mg/ml，对比剂用量100 ml，注射速率3.5 ml/s，采用高压注射器，经静脉注入对比剂后行双期扫描(动脉期：25 s、门静脉期50 s)。

2 结果

2.1 胰头癌 8例，平扫表现为胰头等密度及稍低密度肿块，增强扫描肿块强化不明显(图1A、图1B)，呈相对低密度块影，动脉期特别明显，3例周边见环状强化。肝内胆管均呈软藤状扩张。胆总管均为中、重度扩张，于胰头区呈突然变细中断，管内未见肿块充盈。其中4例肠系膜上静脉受侵犯变细变形，2例肠系膜上动静脉受侵犯变形与肿块分界不清。胰管均有不同程度扩张。

2.2 壶腹癌 5例，4例表现为胆总管、胰腺管扩张，呈“双管征”。5例均表现为胆总管扩张，下端扩张壶腹部呈突入十二指肠腔，呈“双环征”或“半月征”，所有病例肝内胆管均呈软藤状扩张。增强扫描5例肿块动脉期强化明显，高于周围正常十二指肠，静脉期呈等密度。其中1例胰管未见扩张，增强扫描见胰管、胆总管分开进入十二指肠(图1C、图1D)。

2.3 十二指肠腺癌 2例，均为较早期，十二指肠未见梗阻，十二指肠乳头区见结节状不规则增厚，增强扫描，肿块动脉期强化明显，部分结节呈环形强化，静脉期呈等密度(图1E、1图F)，胆总管及胰腺管轻度-中度扩张，均诊断为壶腹周围癌。

2.4 胆总管下端癌 4例，表现为胆总管明显扩张并突然偏心中断，3例见胆管壁局部增厚，1例表现为明显扩张胆管内见结节状软组织充盈(图1G)，增强扫描强化不明显，肿块显示较平扫更清楚，肝内胆管均为软藤状扩张。

图1 CT扫描

2.5 华支睾吸虫致胆道下段梗阻并慢性化脓性胆囊炎 1例，表现为胆总管轻度扩张，内未见异常密度影，肝内胆管扩张不典型，增强扫描亦未见胆管明显异常强化，胆囊不大，壁增厚模糊，CT考虑胆总管下端炎性狭窄或阴性结石梗阻，B超提示胆管下端结石可能。胆总管下端结石梗阻10例，表现为胆管内环形或圆形致密影，“靶征”或“新月征”，梗阻以上胆总管多为中度扩张，2例重度扩张，增强扫描结石无强化，胆管壁无明显增厚，未见异常软组织肿块，肝内胆管呈残根样扩张，CT、B超检查均诊断胆管下段结石。

3 讨论

随科技发展，CT与MRI机器越来越先进，两者诊断符合率无明显差异[1]，多数病例只做了CT普通增强扫描。多排螺旋CT其察及判定主要指标有：胆总管梗阻扩张程度及扩张变化、有无肿块及强化程度，以及梗阻部位距离肝门的长度等[2]，与传统常规横断面图像判断指标相仿。

胆管下端梗阻病变鉴别需做双期增强扫描。不同性质病变在增强扫描中有一定的特征表现：胰头癌在动脉期扫描呈强化不明显的低密度肿块；壶腹癌增强扫描动脉期肿块强化高于周围正常十二指肠，门静脉期与周边正常十二指肠强化差别减少；而神经内分泌肿瘤强化动脉期及静脉期均与胰腺相仿[3]。本组病例未收集到神经内分泌肿瘤；良性梗阻多无异常强化表现。

胆管下端梗阻病变的鉴别诊断需要能够清楚显示解剖结构的图像。高排数螺旋CT多平面重建及高场强MRI胰胆管造影比普通螺旋CT优胜许多，能清楚显示胆管、胰管、肿瘤之间的解剖关系，对鉴别诊断有重要作用。但更多只是做了常规薄层扫描，薄层扫描也能很好显示“双管征”、“双环征”、“半月征”等征象，及早期肿瘤强化特点和周边结构关系，可减少容积效应带来的假强化，减少误诊。

胆管下端梗阻间接征象对鉴别诊断有重要的作用。本组病例恶性梗阻时肝内胆管扩张均为软藤样扩张，良性梗阻病例均为不典型及残根样扩张。恶性梗阻胆总管多中度或重度扩张，壶腹癌多例见到“双环征”或“半月征”，与文献描述相符[4]。

扫描准备可以明显影响图像的质量。本组病例未做低张扫描，对壶腹癌的“双环征”及十二指肠早期腺癌病灶形态显示不佳，与其他文献提供的图像比相去甚远，阴性对比剂及良好的低张效果确实可让图像质量更佳[4]。结合B超等其他检查能提高诊断的符合率[5]，本组病例B超均能准确确诊胆管结石及梗阻部位。

总的来讲常规螺旋CT扫描对胆总管下端梗阻性疾病的鉴别诊断需做双期增强扫描及薄层扫描，并做好扫描前准备。综合增强扫描表现的特点及病灶与周围结构的解剖关系，结合B超等其他检查，常规增强断层图像也能较好显示胆管下端梗阻病变影像特点，并能提供较为准确的鉴别诊断，为临床手术及预后提供较可靠的依据。

[1]赵向前,张文智.不同影像学检查方法对壶腹癌的诊断价值对比分析[J].全科医生技能发展,2011,14(2)：690-692.

[2]付筱童,张祥林.128层螺旋CT对胆管下端梗阻性黄疸的诊断分析[J].广东医学,2012,33(3):380-382。

[3]王丽萍,谢光辉,殷信道,等.多层螺旋CT扫描对壶腹周围癌诊断价值探讨[J].医学影像杂志,2009,19(7):870-872.

[4]龚洪翰,何来昌,姜 建,等.CT低张扫描在胆总管壶腹部梗阻诊断中的应用[J].中华放射学杂志,2005,39(5):510-512.

[5]杨 璇,张雪林,宛四海,等.胆总管下段梗阻性病变B超与CT诊断价值比较[J].人民军医,2006,49(8):450-452.