成人重症破伤风12例治疗体会

郑成芳，赵展庆，陈壮荣，王 慧

(儋州市第一人民医院感染科，海南 儋州 571700)

成人重症破伤风12例治疗体会

郑成芳，赵展庆，陈壮荣，王 慧

(儋州市第一人民医院感染科，海南 儋州 571700)

目的探讨成人重症破伤风的治疗方法。方法对患者予静脉滴注大剂量破伤风抗毒素(TAT)，以3~6万U配葡萄糖液维持静滴至抽搐停止。根据痰培养及药敏结果，选用头孢类抗生素或喹诺酮类抗生素药物治疗肺部感染。结果12例患者全部治愈，无一例死亡，平均住院42 d，出院时均未遗留有明显的神经系统等症状。结论成人重症破伤风应注重规范化的综合治疗，病程中加强心肺器官的保护，早期行气管切开和应用呼吸机辅助呼吸可明显提高治愈率，改善患者预后。

重症破伤风；早期气管切开；呼吸机辅助呼吸；综合治疗

破伤风是一种由破伤风杆菌(Clostridium tetani)侵入人体伤口、生长繁殖所引起的一种急性特异性感染性疾病。近年来，随着重症破伤风治疗方法的不断改进，其死亡率正呈逐渐下降趋势。我院于2008年11月~2011年8月成功救治重症破伤风患者12例，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例重症破伤风患者中，男性7例，女性5例，年龄14~61岁，平均41岁。发病原因为动物咬伤2例，铁钉或木刺伤7例，拔牙后1例，摔伤2例。潜伏期2~13 d，平均5.8 d，就医时间最长7 d，最短1 d。患者伤后多在家中自行用土法治疗，均未进行伤口处理。

1.2 治疗方法 12例重症破伤风患者中，7例因入院后伤口已经愈合未进行清创，另5例伤口尚未愈合者均行清创处理。对所有患者均予静脉滴注大剂量破伤风抗毒素(TAT)，以3~6万U配葡萄糖液维持静滴至抽搐停止。2例患者TAT皮试结果阳性，TAT从1 500 U开始，并静注地塞米松10~20 mg以防止过敏反应(如无不良反应，激素3 d后停用)。如无不良反应，第2、3天增加到3 000 U和6 000 U，如仍无不良反应，第4天可增至1~2万U，并渐加量用至总量10万U。应用青霉素及灭滴灵抗感染，如患者病例注明对青霉素过敏，则采用头孢派酮舒巴坦钠及灭滴灵治疗[1]。12例均出现了肺部感染，根据痰培养及药敏结果，选用头孢类抗生素或喹诺酮类抗生素药物治疗。镇静及抗痉挛采用大剂量安定维持静脉滴注，住院前期平均应用地西泮剂量为200~600 mg/d。对于镇静效果不好或者抽搐频繁的患者，应用微量泵持续泵入维库溴胺等肌松药加强镇静止痉，持续时间视患者抽搐频次，抽搐时间减为3~5 s时，逐步减量至治愈后停用。在治疗过程中出现抽搐不止、呼吸暂停、喉肌及呼吸肌痉挛、心率下降、全身发绀、SaO2<80%，气囊加压呼吸难以纠正缺氧。行气管切开以呼吸机辅助呼吸，呼吸时间5~20 d，平均11.6 d。2例选择同步间歇指令通气(SIMV)模式，10例选择同步间歇指令通气SIMV+压力支持通气PSV。患者均并发肺部感染，1例肺不张，痰较多，易出现窒息，故除加强雾化治疗，每日给予纤维支气管镜深部吸痰非常重要。待肌痉挛控制自主呼吸恢复及肺部感染好转后逐渐下调呼吸机参数，直至撤机。此类患者消耗大，不能进食，因此需十分重视营养支持，入院后立即行中心静脉置管，每日给予深静脉高营养，经济条件差的患者可下胃管鼻饲，用肠内营养液进行肠内营养。对于发生心功能不全的患者，均给予抗心衰治疗，心动过速及心肌炎则应用保护心肌药物，并积极纠正酸碱平衡失调及水电解质紊乱。

2 结果

12例患者全部治愈，无一例死亡，平均住院42 d，出院时均未遗留有明显的神经系统等症状。

3 讨论

重症破伤风病情危笃，其与一般破伤风主要区别在于有呼吸困难，另外有窒息、高热及交感神经功能亢进如多汗、肢端发冷、血压升高或降低、心律失常等，肌痉挛发作频繁，每数钟发作一次或呈持续状态，且发病24~48 h内即可发生，病情呈进行性加重。有明确外伤史，诊断即可成立[2]。重症破伤风严重威胁患者生命，破伤风的平均病死率为20%~30%，重症患者的死亡率可高达70%[3]，与起病的急缓成正比，与潜伏期长短、病程长短成反比，死亡原因多为呼吸道并发症，如窒息、吸入性肺炎、肺不张及气道分泌物阻塞所致，其它尚有继发性感染，顽固性痉挛所致的全身衰竭和心力衰竭、肺栓塞等[4]。

通过对本组12例患者的治疗分析，笔者认为对重症患者的救治应充分评估病情及预后，及时送入重症监护病房。应大剂量应用地西泮，使患者“地西泮化”，以尽快中和游离毒素，早期气管切开及应用呼吸机辅助助呼吸，充分吸痰，必要时每日用纤维支气管镜行深部吸痰以保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，对大剂量安定仍不能控制的痉挛，或出现人机对抗者，果断采用肌松药静脉泵入，采用中心静脉置管，监测中心静脉压，以指导静脉输入量和采取静脉高营养治疗。加强全身支持疗法，重症破伤风患者营养支持也极为重要[5]。如患者呈高分解、高消耗状态，频繁抽搐，不能自主进食，早期应给予肠内营养支持治疗，能够改善患者预后。另外，破伤风外毒素对心脏的损害作用主要表现在心率快，心肌酶升高，本组12例患者中有6例合并有心动过速，长时间心率过快容易导致心力衰竭，所以在处理破伤风患者的时候，笔者建议使用心肌保护药物。本组有2例TAT皮试阳性，不能就此认为不能应用TAT中和游离毒素，而是采用小剂量脱敏法逐渐递增以中和毒素，同样达到较理想的治疗效果。

综上所述，对于成人重症破伤风的救治，正确评估病情，及时入住重症监护病房，在综合治疗的基础上，及早行气管切开、反复纤支镜吸痰、恰当的肌松药的应用和呼吸机辅助呼吸，可明显提高治愈率，改善患者预后。

[1]汪建初,浦 涧,马燕飞,等.成人重症破伤风45例治疗方法的探讨[J].右江医学,2009,37(1):26-27.

[2]潘孝彰,陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社, 2004,554-555.

[3]贾 杰.实用传染病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:859.

[4]孙 蕾,舒建胜.呼吸机联合肌松剂在重型破伤风抢救中的应用[J].现代中西医结合杂志,2007,16(18):2497.

[5]岳 涛,董湘萍.泥鳅导丝在破伤风患者留置鼻管中的应用[J].海南医学,2009,20(10):162-163.

R633+.1

B

1003—6350（2012）17—106—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.051

郑成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任医师，学士。

2012-02-20)

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