基层医院诊治慢性肺心病急性加重期患者的临床体会

王大士

(儋州市三都镇卫生院，海南 儋州 571744)

基层医院诊治慢性肺心病急性加重期患者的临床体会

王大士

(儋州市三都镇卫生院，海南 儋州 571744)

目的观察基层医院治疗慢性肺心病急性加重期患者的疗效并总结其治疗体会。方法对42例肺心病急性加重期住院患者给予控制感染、改善通气、控制心衰、纠正酸碱、电解质失衡治疗，及时鉴别低渗血症，同时予以营养及对症支持治疗。结果42例患者中除有6例因需要呼吸机辅助通气转上级医院外，其余均好转出院，好转率达85.7%。结论肺心病在基层医院经规范处理后，绝大多患者呼吸功能改善，避免转上级医院就诊，节省医疗资源。

基层医院；肺心病；治疗体会

慢性肺心病急性加重，多于冬季由于呼吸道感染而导致呼吸衰竭和心力衰竭，病情危急[1]。基层医院往往作为肺心病患者发作时的首次诊治单位，及时准确诊断及合理治疗极为关键，但因条件有限，缺乏相关实验室检查，医务人员通常仅能依靠病史、症状、体征做出诊断，并针对主要的症状体征，采取积极有效的治疗抢救措施。本文回顾分析笔者近几年在基层医院收治的42例慢性肺心病急性加重期患者的临床资料，以期为基层医院同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年10月至2011年5月收治了42例慢性肺心病急性加重期住院患者，男性30例，女性12例，年龄58~88岁，平均73.2岁。入院时急性加重最短半天，最长达30 d。42例均曾在上级医院确诊，此次复发加重。

1.2 诊断依据 目前认为凡有慢性广泛性肺、胸疾病患者，一旦发现有肺动脉高压、右心室增大而同时排除了引起右心增大的其他心脏疾病可能时，即可诊断为肺源性心脏病[2]。本组观察患者中均有慢性支气管炎病史，入院时咳嗽咳痰症状加重，查体有主动脉第二心音(P2)>肺动脉第二心音(A2)、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流征阳性等右心功能不全体征，曾在上级医院行心电图、X线胸片或超声心动图有右心增大肥厚征象。

1.3 治疗措施 入院后，根据患者病史及临床表现，其中38例胸部平片提示有渗出改变。42例中28例以呼吸衰竭表现入院，8例以右心衰为主，4例以左心衰表现为主，2例以明显电解质紊乱为主。均应用抗菌素抗感染，鼓励患者咳嗽咳痰，每天多做深呼吸动作，配合叩背，必要时吸痰，加强痰液引流，同时给予生理盐水250 ml+青霉素480万U，2次/d，5%葡萄糖+氨苄青霉素3 g，2次/d，若合并心衰且下肢水肿明显患者，给予西地兰0.2 mg+10%葡萄糖10 ml，24 h剂量为1.6 mg。对9例低血压者给予5%葡萄糖+速尿20 mg+多巴胺20 mg+酚妥拉明10 mg静滴。如以右心衰为主，除少量应用利尿剂外，以酚妥拉明、肝素应用，同时早期鉴别肺性脑病，纠正酸碱、电解质失衡，有糖尿病者控制血糖，有高血压者降压，辅以营养、支持对症治疗。

2 结 果

42例患者中有6位因需要呼吸机辅助通气转上级医院，追踪结果3例好转出院，3例出现多脏器功能衰竭死亡。其余留本院治疗的，均好转出院，好转率达85.7%。

3 讨 论

3.1 积极控制肺部感染 由于有病变的呼吸道上皮细胞受到炎症破坏，加之病程较长，中老年人居多，机体免疫力低下，因此极易发生内源性或外源性感染。院外感染以革兰阳性菌占多数，院内感染则以革兰阴性杆菌居多[2]。在基层临床中，往往缺乏致病菌培养条件，以经验性用药为主。考虑到此类患者多为年老、肾功能减退者，氨基糖苷药物不作为首选，根据笔者实践经验，首选青霉素+氨苄青霉素。二者分别对革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌作用强，联用抗菌谱明显增强，减少耐药菌株产生，在临床实际应用中也取得较好效果。其次选用甲硝唑+氨苄青霉紊或先锋V。对青霉素过敏者，选用庆大霉索+阿奇霉素。对于治疗效果不理想，需根据痰培养及药敏调整抗生素。除选用强力广谱抗菌素，覆盖常见菌种外，笔者实践经验是，痰液引流对感染的有效控制极为重要，与抗菌素的应用同等重要。具体操作是鼓励患者咳嗽咳痰，每天多做深呼吸动作，配合叩背，必要时吸痰。对病情较重，且痰粘稠、咳嗽无力者，可口服祛痰药，如氯化铵、必嗽平等，可同时予气道雾化，若患者合并有气道痉挛，可酌情使用氨茶碱、激素解痉，经上述处理及低流量吸氧，绝大多患者呼吸窘迫得到缓解。如患者胸闷气促无好转，应想到合并心衰可能。

3.2 控制心力衰竭 轻度心力衰竭给予吸氧，控制呼吸道感染及改善通气呼吸功能后，症状可减轻或消失，若无明显好转，出现血压高、心率快，双肺可闻及哮鸣音或肺底出现湿性啰音，笔者认为应按急性左心衰处理。首先应控制前后负荷，急性期应用硝普钠控制血压，呋塞米利尿，同时应用正性肌力药物，首选西地兰0.2 mg加入10%葡萄糖液10 ml内静脉缓推，24 h剂量为1.6 mg。应用利尿剂减轻前负荷时，根据尿量补充钾，以免低钾引起恶性心律失常。因基于基层医院监测条件限制，笔者经验是硝普钠应从小剂量开始，硝普钠12.5 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，刚开始可20滴/min，随后动态复测血压调整滴数，既往高血压患者，血压控制在140/85 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右即可，不可贸然降压过快过低。另外，因缺O2和CO2潴留可引起肺小动脉收缩，使肺动脉压升高，右心负荷增加;另外，长期缺氧引起代偿性红细胞增多症可使血液的黏度增高，也会增加血流阻力，加重右心室负荷，导致右心衰。本组观察患者中，以右心衰入院8例，入院时双下肢膝关节以下水肿，肝颈回流征阳性，肝脏在剑突下，右肋缘下可触及，并有触痛，此时不能应用大剂量利尿剂，以免引起血液浓缩，痰液黏稠，加重气道阻塞，不利于控制病情。根据笔者经验，以间隙、小剂量速尿及螺内酯交替使用，通畅选用呋塞米10 mg，螺内酯25 mg口服，以每日液体负平衡约500 ml为佳。此外，控制患者支气管痉挛，尽量选用氨茶碱类，避免长时间使用激素，减少钠、水潴留[3]。对在平缓期间的患者，在休息、限制水钠、吸氧、控制感染、足量利尿剂、适当洋地黄、支持等治疗基础上，应用酚妥拉明及肝素治疗，酚妥拉明、肝素联合用药既能扩张外周血管及支气管，降低肺动脉压，还能降低血黏度，改善微循环，改善心功能等[4]。用法：酚妥拉明20~40mg，肝素100~200mg溶入5%葡萄糖注射液500 ml静滴，20~30滴/min，根据心率、心律、血压变化调整滴数，1次/d，7~10 d为一个疗程。实践证明，疗效十分明显。

3.3 纠正电解质紊乱 由于机体严重的二氧化碳潴留和缺氧引起脑血管扩张、脑水肿，从而造成中枢神经系统和精神上的障碍，为肺心病患者死亡的首要原因[5]。经过以上改善呼吸功能，控制感染后，肺性脑病通常好转。若患者经上述处理后，低O2及CO2潴留已得到缓解，精神状态仍无好转时，考虑到此类患者病情加重前往往有进食少、出汗、利用利尿剂等情况，应想到因电解质丢失造成的低渗性脑病可能。往往两者合并，在基层医院不易鉴别。根据笔者经验，有以下情况时，应考虑患者电解质失衡可能：①肺心病患者经积极控感染、改善通气后仍有表情淡漠、反应迟钝、食欲差等症状；②肺心病未伴肺性脑病经纠正呼吸衰竭意识恢复不显著；③血浆晶体渗透压为低渗(<280 mmol/L)，近期进食少或限制钠的摄入；④如患者长期服用利尿剂、大量输入葡萄糖和低渗盐水、肾上腺皮质激素的应用、电解质排出过多。因此，对肺心病患者,对于水肿伴有神经精神症状的肺心病患者常规做血生化检查，患者入院时，输液原则上选用盐水，免用大量葡萄糖和其他低渗液。若发现肺心病并发低渗血症应立即用高渗液纠正，否则病情不易恢复，但注意分日补足，每日钠不应超过10 mmol/L。此外，应根据尿量补钾，我们的经验是，患者每500 ml尿量，口服补充10%氯化钾口服液，必要时复查生化指标调整。当然，如经积极处理，患者CO2潴留未得到缓解，精神状态无好转，同时患者有机械通气指征时，应及时转上级有机械通气条件医院，为成功救治奠定基础。

总之，基层医院经过规范诊断及处理，绝大多数患者呼吸功能改善，逐日缓解症状，避免了转上级医院就诊，节省了医疗资源。

[1]何 平,庄小静,陈文腾.血必净注射液对慢性肺心病急性发作患者血栓前状态的影响[J].海南医学,2011,22(24):7-9.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005: 1547-1550.

[3]孟凡华.重症慢性肺原性心脏病60例临床观察[J].中国现代药物应用,2009,3(2):70.

[4]段长青.酚妥拉明、肝素联用治疗肺心病顽固性心力衰竭32例[J].临床荟萃,2002,17(5):280-281.

[5]叶任高.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版,2006:91.

R541.5

B

1003—6350（2012）17—047—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.021

王大士(1967—)，男，海南省儋州市人，主治医师，本科。

2011-12-23)

·临床经验·