下肢动脉硬化性闭塞症行血管腔内治疗的围手术期护理

李 琴，徐亚香

(江苏省苏北人民医院，江苏扬州225000)

下肢动脉硬化性闭塞性疾病(ASO)是一种严重危害人民身体健康，高致残率的凶险疾病，随着我国饮食结构的改变和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病日益增多［1］。ASO治疗的目标是注重症状改善率和保肢率，而不是单纯追求闭塞动脉的血流。近年来，随着血管腔内治疗技术的发展，以经皮血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)为代表的血管腔内技术日益广泛，在ASO治疗方面应用日趋成熟，也由此带来了ASO治疗理念和护理方法上的一系列变化。我院血管外科自2011年1月至2011年10月共采用介入腔内治疗ASO患者48例，发生各类并发症共16例，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:我科收入的ASO患者共48例，病程4个月～15年，平均(4.6±2.9)年，其中男26例，女22例;年龄61～89岁，平均(69.05±6.13)岁。具有下肢动脉缺血的典型症状、体征，踝肱指数(ABI):0.12～0.66，平均0.42±0.21。按Fontaine分期:Ⅱ期5例，Ⅲ期21例，Ⅳ期22例，患者术前均经CTA或MRA检查证实并予以评估，所有患者均符合泛大西洋协作组织(transatlantic intersociety consensus，TASC)腔内介入治疗指征［2］。本组患者合并高血压病22例，冠心病18例，糖尿病26例。

1.2 手术方法:依据病变部位，分别采用DSA下顺行或逆行股动脉穿刺，或小切口股动脉直视下切开，对髂、股动脉行球囊扩张或支架植入术，对膝下小动脉分别采用Deep球囊行扩张治疗。术后给予正规的抗凝、扩血管、抗血小板等治疗。手术成功28例，术中导丝无法通过闭塞段放弃腔内治疗3例。

2 结果

本组手术成功的31例患者经过围手术期护理术后患肢疼痛、缺血症状均有不同程度改善，术后ABI平均0.87 (0.37～1.22)。3例导丝未能通过闭塞段者均行药物保守治疗，1例症状无加重，2例症状有不同程度改善。有并发症的18例，1例急性动脉血栓形成发生趾端坏死，未作特殊治疗，2例血栓未能完全取出，其中1例术后出现小腿中下段坏死而行膝上截肢。其余14例近期疗效尚好。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理:建立良好的共同参与型的护患关系，首先评估病人对下肢动脉闭塞症相关知识的知晓情况，足部及患肢护理情况，间歇性跛行的行走训练的方法，了解病人的饮食、心理状态，取得病人的信任，进行双向交流。患者由于对手术疗效、方法不了解，担心手术失败及治疗费用高等，会产生不同程度的焦虑、恐惧紧张等不良心理，影响手术。因此术前要主动与患者沟通，告之腔内治疗的新进展，以及和传统外科手术相比具有创伤小、恢复快、可反复进行等优点，详细介绍手术过程及注意事项，以减轻其心理负担取得信任和配合。同时，教会患者进行松弛疗法，如缓慢深呼吸、聊天等。3.1.2 血糖、血压监测:糖尿病患者监测血糖普，防止血糖过高、过低，维持血糖控制在6.7～11.1 mmol/L。饮食遵循2型糖尿病饮食营养治疗原则，要求患者不必节食;PAD患者往往伴随高血压，加之手术心理紧张，血压升高更加明显，因此监测血压变化，维持血压在正常范围。

3.1.3 术前准备:术前除监测血压、血糖外，还需行心电图、全胸片、四肢多普勒血流图检查，化验血常规、肝肾功能、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐、血尿素氮、尿微量蛋白、凝血常规、出凝血时间及测踝/肱动脉压比值(ABI)。会阴部备皮、触摸足背动脉搏动情况，以便术后对照。术前禁食6 h、禁饮4 h。训练患者床上大小便，必要时留置尿管。术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静剂。

3.2 术后护理

3.2.1 体位:手术后绝对卧床24 h，床上大小便，予1 kg沙袋压迫局部伤口8 h，观察局部出血情况，术侧肢体保持伸直制动12 h，24 h后可坐在床边活动，并逐渐下床活动。对于放置支架患者限制活动1周，防止支架脱落。

3.2.2 环境:病室温度保持在22～26℃，湿度50%～60%。室内严禁吸烟，以防烟碱致血管痉挛。

3.2.3 血糖、血压监测:患者返病房后给予吸氧、心电、血压、血氧饱和度监测。因迷走神经的兴奋、出血、血管扩张药物和抗凝药物的应用、狭窄的动脉扩张等原因均可引起血压变化，故需要严密监测24 h血压变化。而紧张、情绪波动以及疼痛、饮食等影响可致血糖波动，因此患者回室即快速测量血糖1次，以后视患者血糖情况必要时2～4 h测1次。糖尿病患者继续术前的血糖普监测。

3.2.4 并发症的护理:患者血管弹性差，动脉壁硬化，抗凝药物的使用会增加局部出血、假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PA)、消化道出血的发生等风险;血管的腔内操作极易出现斑块脱落、血管破裂、血栓、动脉栓塞、夹层形成。护理上应做到:①应密切观察术侧下肢皮肤的感觉、颜色、温度变化、周围动脉搏动情况和氧饱和度监测，并与术前比较，一旦患者出现剧烈疼痛、麻木、苍白、皮肤温度下降、动脉搏动减弱或消失，应警惕有无血栓形成或动脉栓塞的可能，及时协助医生处理;②术后至拔鞘管前每隔15～30 min检查穿刺部位是否有出血、血肿、鞘管移动等现象，连续观察6 h。一般情况下术后4 h可拨除股动脉鞘管，拨管期间停用肝素等抗凝药，拨管后按压穿刺部位15～20 min，再以弹力绷带“8”法加压包扎。密切观察穿刺处有无渗血，如出血明显，需暂停抗凝、活血等药物的应用，血肿多可自行吸收;而对假性动脉瘤(PA)者，行彩超下加压或凝血酶注射多能够成功治愈［3］;对于局部血肿或瘀血者，早期予冰敷，24 h后采用50%硫酸镁温热敷、理疗等;③预防感染，保持切口局部清洁干燥，换药时严格无菌操作;加强基础护理，保持床单位整洁、干净、无潮湿等;病室环境定时开窗通风，减少探视，减少人员流动;每4 h测体温1次，常规合理使用抗生素3～5 d。

3.2.5 健康教育:①指导患者遵医嘱服抗凝剂、降脂及扩血管药6～12个月，服药期间复查凝血及血常规、监测血糖和下肢血管超声情况。②穿合适的鞋袜、保暖，避免寒冷和烟雾刺激，坚持锻炼，保持良好心态。③绝对禁烟(包括主动吸烟和被动吸烟)，吸烟可使交感神经兴奋，肾上腺素、去甲肾上腺素和5－羟色胺等血管活性物质增多，引起血管痉挛损伤内皮细胞;烟雾中的CO与血红蛋白结合后，降低血液的携氧能力;低氧血症又会加重内皮细胞损伤，有利于AS和血栓的形成防寒保暖［4］;④坚持运动，卧床的恢复期患者可以进行Buegrer运动，下床活动者，适当慢步行走可促进肢体血液循环，增加侧支循环的建立和开放，以不出现跛行症状为标准。⑤养成良好的生活习惯，包括调整饮食结构，减肥等。

4 讨论

下肢动脉闭塞性疾病是一种严重危害人民身体健康，致残率高的凶险疾病，随着血管腔内介入技术和材料的发展，ASO的介入手术干预治疗已经能够成功实施［5］，实践证明，血管腔内治疗相对安全、有效，今后将会有更多的此类患者受益于该项技术，但需重视此项技术的围手术期护理。术前应对患者的全身状况进行全面准确的评估，重视围手术期的管理，术后重视并发症的预防、护理和健康教育。在执行此规范护理流程的31例手术患者，住院期间无1例发生出血、皮肤感染及急性动脉闭塞等并发症发生，取得较为满意的效果。

［1］ 杜筠，孙立中.动脉硬化性下肢缺血的诊断及手术治疗［J］.心肺血管病杂志，2003，22(4):208－210.

［2］ Met R，Van Lienden KP，Koelemay MJ，et al.Subintimalangioplasty for peripheral arterial occlusive disease:a sys－tematic review［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31(4):687－697.

［3］ 张喜成，何延政，丁向民，等.周围创伤性假性动脉瘤的治疗经验［J］.中国普通外科杂志，2009，18(6):648－649.

［4］ 武春燕.动脉硬化性闭塞症并发症的护理新探［J］.现代护理，2009，(8):147－148.

［5］ Faglia E.Extensive use of peripheral angioplasty，particularly infrapopliteal，in the treatment of ischaemic diabetic foot ul－cers: clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects［J］.J Inter Med，2002，3:225－261.