国医大师路志正活用名方的经验举隅

杨 利，指导：路志正

广东省中医院(广东 广州 510120)

国医大师路志正教授寝馈歧黄70余载，经验宏富，临证强调辨证思维，用方灵活多变，疗效卓著。余有幸跟师路老二年，蒙耳提面命，获益良多，尤其对路老活用历代名方的经验有深入的了解，今举数则，并附一己之心得，就正于同道。

1 痛泻要方巧愈眩晕

痛泻要方由白术、白芍、陈皮、防风组成，本为治土虚木贼之泄泻而设，《医方集解·和解之剂》：“此足太阴、厥阴药也。白术苦燥湿，甘补脾，温和中；芍药寒泻肝火，酸敛逆气，缓中止痛；防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；陈皮辛能利气，炒香尤能燥湿醒脾，使气行则痛止。”[1]

路老则独具巧思，指出应用本方当着眼于“抑木扶土”四字，而不囿于病名，如此方能活用无方。本方不仅可治泄泻，对于头晕、头痛等多种病证，只要合乎病机，均可奏效。

【病案举例】患者女性，69岁，石家庄人，2008年5月28日因“头晕反复发作10余年，伴耳鸣”初诊。患者头晕反复发作，约每周发作一次，每次晨起即发作两小时，有时天旋地转伴恶心，耳鸣如蝉。多方服中药治疗，遍尝镇肝熄风、益气聪明汤等方药，仍头晕耳鸣，平素心悸、无力、视力模糊，口干渴，但不敢多饮，纳少，稍多食易脘胀、泛酸，大便不成形，日一、二行，尿频，以后半夜为著，舌红少苔，左手脉沉弦，右手脉弦细弱。血压：120/60 mmHg。

路老认为患者肝旺而脾虚，故治宜柔肝养血以抑木，运脾和胃以扶土，处方：党参12 g，葛根15 g，菊花10 g，炒蒺藜12 g，天麻10 g，防风8 g，僵蚕10 g，丹参15 g，白芍15 g，姜夏9 g，茯苓20 g，陈皮10 g，炒白术15 g，炒枣仁18 g，炒枳壳12 g，生龙骨、生牡蛎(各)30 g(先煎)。水煎服，14剂。

2008年6月27日二诊，患者服药后头晕减轻，每周发作一次，但持续时间缩短，程度减轻，耳鸣如前，仍食欲不振，食后泛酸，自觉食物皆呈酸味，阵发性心慌，尿频，视力模糊，大便已正常，舌红少苔，脉沉弦小滑。路老认为方已中病，大法仍守抑木扶土为主，随症加减，去丹参、茯苓、 枳壳，加煅瓦楞子18 g，生山药15 g，桑椹子12 g，以制酸和胃，并加强养阴之力。水煎服，14剂。

其后患者以本方加减，服至2008年8月底来诊，诉头晕已未发作，饮食、二便均调，仍有视物模糊，眼科检查为白内障，为其手术治疗。

【体会】本案肝木过旺而脾胃虚弱，前医镇肝熄风仅治肝旺，且方中滋阴之品易碍胃、重镇之品则伤脾；益气聪明汤则升脾阳有余，而有增肝阳上亢之弊。因此路老立法以调和肝脾之刚柔以复其常，已是棋高一着。选药方面平肝而不碍脾胃、健脾而不过升，更具匠心。方取痛泻要方以抑木扶土，更伍天麻、菊花、白蒺藜、僵蚕、生龙牡以助平肝熄风之力，药味不过重浊则不伤脾胃。六君子汤法以运脾和胃，参入葛根升发清阳，《本草备要》[2]谓本品“辛甘性平，轻扬升发……为治脾胃虚弱泄泻之圣药”，因其性平而能生津，故升而不燥。因其心悸故合酸枣仁汤意以养心肝而安神。选药惬当，故刚柔相济，肝脾调和，多年之疾，霍然而瘳。

2 秦艽鳖甲散妙治风痹

秦艽鳖甲散出自元代罗天益之《卫生宝鉴》，原方为：地骨皮、柴胡(各一两)，秦艽、知母、当归(各半两)，鳖甲(一两，醋炙去裙)。为粗末，每服五钱，入乌梅一个，青蒿同煎，临卧时、空心各一服[3]。本方功可滋阴养血，退热除蒸。主治虚劳阴亏血虚，骨蒸壮热，肌肉消瘦，唇红颊赤，困倦盗汗等症，古人称之为“风劳”，现代临床上常用于结核病的潮热，温热病后期阴亏津伤，余热未尽，以及原因不明的长期反复低热属于阴虚型者。但用于治疗痹证却未见报道，路老曾以此方治疗阴虚内热之风痹，取得良好效果。中医治疗风痹多以祛风为主，而间有阴血不足、风邪外袭，郁而化热者，恰合本方之病机，故有效验，介绍如下：

【病案举例】患者女性，46岁，1977年9月5日初诊，3个月来呈游走性多关节痛，低热(体温37.2～37.5℃)，日见消瘦，经某医院查血沉80 mm/h，白细胞13500/mm3，抗“O”为1000U，诊断“急性风湿热”，经用水杨酸剂及激素，症状时减时剧，未见显效，请路老诊治。路老诊为：病人关节痛游走不定，病属风痹。形体消瘦，精神倦怠，面色淡白，皮肤干燥，午后低热，五心烦热，舌红苔黄腻，脉来弦细。此系病久阴伤，虚热内蒸，血虚不营，气虚不运，故成风痹之证。治当清虚热、退骨蒸、滋阴血，拟秦艽鳖甲散化裁：秦艽9 g，炙鳖甲(先煎)12 g，银柴胡9 g，当归9 g，地骨皮9 g，双钩藤(后下)15 g，海风藤15 g，丹参15 g，山药15 g，生甘草3 g。

二诊：服药四剂，适逢患者月经来潮而量少，关节疼痛加重，纳差，考虑经期不宜寒凉，暂以通阳祛风之法，药用：桂枝9 g，白芍15 g，山药12 g，制川、草乌(各，先煎)5 g，炙鳖甲(先煎)12 g，鸡血藤15 g，追地风15 g，透骨草15 g，菟丝子12 g，白薇9 g，三剂。

三诊：月经未尽，身倦乏力，舌淡苔白，脉弦细。路老认为属冲任亏损、心脾两虚，以归脾汤加减三剂。

四诊：月经已净，关节疼痛，动则增剧，午后潮热，舌苔白腻，脉细数。路老认为病仍属阴虚内热，再以初诊之方，继服16剂。

五诊：药后关节痛减，烦热已除，体温36.8℃，微有脘胀，偶见便溏、纳呆。上方去地骨皮，合入四君子汤以助脾运。

继服24剂，诸症消失，查血沉18mm/h，白细胞8600/mm3，抗“O”为500U，各项指标均已正常。

【体会】风湿性关节炎，其痛呈游走性，中医辨证属风痹，以“风善行而数变”之故，治疗上前贤及近代教科书均主张：以祛风为主，佐以散寒除湿，并配合养血之品，选用防风汤、大秦艽汤之类。这是常法，但临床上患者体质不同，有些患者常法不效，就应具体分析，仔细辨证，因证而变，不能拘于常法。本例患者体瘦、肤干、五心烦热、午后低热，脉细，为阴虚骨蒸、气血不营之证。因阴血不足显著，故不能再以祛风为主，因风药多燥，最易耗伤阴血，乃以秦艽鳖甲散化裁。药用秦艽、鳖甲、地骨皮、银柴胡以清虚热、退骨蒸；当归、丹参配鳖甲以滋阴养血活血，补而不滞；钩藤、海风藤伍秦艽通络祛风，通而不燥，共奏滋阴血、清虚热之功。治疗过程中兼理脾胃，并随时顾及妇女特点，因人制宜，随证变通，因而取效。

3 当归拈痛汤善疗皮肤病

当归拈痛汤首见于《医学启源》[4]，为金代“易水学派”的开创者张元素所制。本方由当归、羌活、防风、升麻、知母、黄芩、苍术、白术、葛根、茵陈、苦参、人参、 猪苓、泽泻、甘草组成。洁古老人谓此方“治湿热为病，肢节烦痛、肩背沉重、胸膈不利、遍身疼、下注于胫肿痛不可忍。”清代张石顽盛赞为“ 湿热疼痛之圣方”[5]。因此历代医家均用以治疗关节肌肉肿痛，而路老则大大拓宽其主治范围，尤其治疗皮肤病方面有独到的经验。

路老指出：本方具有“彻上彻下、通达内外、立足脾胃、攻补兼备”之特点。羌活、防风可开达上焦、肌腠，苍白二术擅理中焦，猪苓、泽泻以渗利下焦，合成开上、理中、渗下之势；升麻、葛根之升，配黄芩、苦参之苦降，共奏燮理中枢升降、分消湿热之功。知母“清阳明独胜之热”；茵陈开泄太阴之湿(《本草备要》)[2]，二者相配清泄脾胃之湿热。参、术、草之补气健脾，一者脾主四肢肌肉，脾旺则湿自化，以杜湿热滋生之源，二者防苦寒药败胃。伍当归之养血活血。诸药相伍，使得湿热之邪无所藏匿，亦无所滋生，因此，对于湿热所引起的各类皮肤病，以及上、中、下多个部位者均可应用，每收良效。

湿疹【病案举例】患者女性，36岁，河北人。因“手足湿疹两年”2009年3月5日初诊。患者两年来无明显诱因出现手足湿疹，反复发作，发作时为小水疱样，有时为脓疱样皮疹，搔痒明显，约10余天可自愈，每月发作2次，上肢关节窜痛，以肩背部为主，汗出少，自觉汗出后症状可减轻，夜寐差，梦多，困倦乏力，纳可，二便如常。形体消瘦，两颧浮红，舌体适中，质暗红，苔黄腻，脉弦数。辨证属湿热内蕴，风湿热毒外发肌腠。治以疏风祛湿、清热止痒。

羌活、防风各10 g，防己15 g，独活10 g，升麻10 g，当归、葛根各12 g，川芎10 g，生地、赤芍各12 g，黄芩10 g，连翘12 g，薄荷(后)10 g，蝉衣12 g，炒杏仁9 g，炒苡仁30 g，炒莱菔子15 g。14剂，水煎服。

2009年3月20日二诊，服上方后湿疹较前减少，瘙痒减轻，无脓疱样皮疹，局部色暗，抓之有滋水，头部昏沉，口粘口干，大便日二次，不成形，小便如常，舌暗红苔白厚腻，脉弦滑。热毒减而湿邪尚存，仍以当归拈痛汤合清震汤化裁：

炒苍术15 g，炒白术12 g，羌活10 g，防风10 g，防己15 g，升麻10 g，当归12 g，葛根12 g，川芎10 g，黄芩10 g，赤小豆30 g，蝉衣10 g，炒杏仁9 g，炒苡仁30 g，茵陈12 g，清半夏12 g，猪苓15 g，泽泻15 g，荷叶12 g，地肤子15 g。14剂，水煎服。服上方后诸症减轻，头昏口粘不明显，后患者按上方继服一月，湿疹消失。其后遇饮食不慎仍有轻度发作，服上方七剂即能缓解。嘱节制刺激性食物，以防复发。

【体会】湿疹中医称“浸淫疮”，随其发生部位又有各自名称，然其病机总因过食腥荤发物动风之品，伤及脾胃，脾失健运，致使湿热内蕴；复感外界风湿热邪，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫皮肤，发为本病。当归拈痛汤内调脾胃升降、外祛风湿热毒，恰合湿病的病因病机，故临床上多用于治疗湿疹属湿邪偏重者。本案初诊因热毒较重，故加用连翘、生地、赤芍等凉血解毒之品；又兼肌腠闭郁，故汗出症减，遂加薄荷、蝉衣以开腠理。二诊热象减而湿犹存，故去凉血之药，加清震汤以除湿升清、苓泽以淡渗利湿、赤豆当归散以利湿解毒，方证丝丝入扣，故奏效颇捷。

痤疮 【病案举例】患者女性，22岁，因患者类风湿性关节炎一年余，在某医院服激素，关节痛减轻，但痤疮多发，遂于2010年6月10日来诊。诊见：颜面、胸背部痤疮丛生，大如黄豆、小如黍米，周围有红晕，有些顶端有脓点，轻度痛痒感，并有困倦乏力，胸闷气短，口粘，舌暗红，苔黄腻，脉细滑数。此乃过服激素，使风湿热邪弥漫上蒸，郁久成毒，故致痤疮顶端生脓。治宜疏风清热、祛湿解毒，拟当归拈痛汤意化裁：

羌活9 g，防风12 g，防己12 g，升麻12 g，泽泻12 g，茵陈15 g，黄芩12 g，苦参10 g，炒苍术12 g，知母10 g，木瓜12 g，香橼皮10 g。14剂，水煎服。

2010年6月25日二诊，患者服上方关节痛减轻，面部痤疮明显减少，后背仍有，顶端脓点已结痂。效不更方，上方加葛根15 g，赤芍12 g，继服14剂。后随访痤疮渐退，二月后已完全消失。

【体会】痤疮《内经》称之为“痤疿”[6]，《医宗金鉴》名为“肺风粉刺”[7]。中医认为本病由于汗出当风，风湿之邪外袭，卫气不宣；或膏粱厚味，酿生湿热，郁而为毒；或起居、七情不节，肝火郁结。均可致毒邪郁结于肌肤发为痤疮。近年激素大量、长期使用引发者渐多，是为药毒也。本例患者除见有脓点的热毒之象外，伴有困倦、口粘，苔黄腻等湿热之征，因病发上焦，外科谓上焦多属风，故病机属风湿热毒互结，与当归拈痛汤证若合符节，故投之辄效。

笔者体会：路老之所以能将名方灵活应用，固然与他坚实的理论基础、丰富的临床经验有关，但更关键的是在辨证的基础上，深刻地理解方剂的配伍主旨，抓住其最根本的病机所在，开阔思路、知常达变，才能做到活用无方的大医境界。

[1] (清)江昂.医方集解[M].北京:人民卫生出版社,2006:98.

[2] (清)汪昂.本草备要[M].天津:天津科学技术出版社,1993:32,88.

[3] (元)罗天益.卫生宝鉴[M].北京:人民卫生出版社,1963:46.

[4] (金)张元素.医学启源[M].北京:人民军医出版社,2009:170-171.

[5] (清)张石顽.张氏医通[M].上海：上海科学技术出版社,1990:717.

[6] 鲁瑛,点校.中医四部经典[M].太原:山西科学技术出版社,1985:8.

[7] (清)吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1988:180.