侧俯卧位三孔法胸腔镜下微创食管癌切除术的护理配合

吴思燕 常后婵 戴红霞 冯素多 张秦华 徐丽兰

（1.广东省医学科学院广东省人民医院手术室，广东 广 州510080；2.澳门理工学院高等卫生学校护理系）

随着腔镜技术的发展，微创食管手术已在临床广泛应用。我科2011年4～11月对32例食管癌患者行三孔法胸腔镜下微创食管癌切除术，我们由经过培训，熟悉胸科手术器械、物品使用、掌握胸科手术相关新技术及微创食道癌切除术步骤、掌握配合程序的手术室胸腔专科护士配合手术，取得了满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2011年4～11月行三孔法胸腔镜下微创食管癌根治32例，均为早、中期食管癌患者，其中男21例，女11例，年龄45～88岁，平均年龄61.5岁。术前分期：32例患者均为Ⅰ－Ⅱb期，经胃镜活检病理证实为食管鳞癌。患者全身情况良好，能耐受全身麻醉。术前均进行戒烟。

1.2 手术方式 病人全麻，双腔插管，采用三孔法胸腔镜下微创三切口食管癌根治术，胸部应用胸腔镜，辅助腹部，颈部小切口。左侧侧俯30°～45°卧位，取常规右胸腔境手术的3个1.5cm切口进胸，位置分别为腋前线第4肋间，腋前线第七肋间，肩胛下角线第八肋间，打开纵隔胸膜，电刀、超声刀游离食管，游离奇静脉机械闭合切断，游离食管肿物，清扫淋巴结等。游离食管至颈部和食管裂孔，沙培琳药物和明胶海绵填压食管床等，止血，置胸管，关胸完成胸部食道处理。患者由侧卧转为平卧，更换手术用物，作腹部正中切口，自剑突至脐上0.5cm处，用结扎速、超声刀、电刀游离部分胃大弯网膜胃小弯网膜，切断胃短血管，胃左动脉，并游离至贲门上打开食管裂孔，游离至下段食管。取左颈部胸锁乳突肌内斜切口，分离颈段食管将其切断，自腹部切口用切割缝合器对胃朔成管形胃，移除切除物，回纳管形胃经食管床上提胃于颈部切口拉出，常规行25＃管状吻合器吻合，放置胃管。腹部行空肠造瘘，关颈部及腹部切口。

1.3 评价指标 （1）平均手术历时；（2）平均出血量；（3）术后一天疼痛评分；（4）压疮、神经损伤等手术体位并发症。

1.4 结果 手术历时205～310min，平均250min，术中平均出血量100～300ml，平均出血量150ml，无发生下侧上肢神经损伤和无发生体位受压处皮肤压疮等手术体位并发症。

2 手术配合

2.1 巡回护士

2.1.1 特殊体位管理 三切口食道癌根治术体位采用二次体位，左侧侧俯卧位用于胸部切口；头偏向右侧平卧位用于腹部、颈部切口。巡回护士评估手术时间和病情，术前填写压疮评估表，选择合适的体位垫，受压部位适当涂抹赛肤润或贴水胶体敷料，改善受压部位血运。胸外科侧俯卧位时为避免下侧上肢受压，我科选用合适高度、宽度、材质的胸部体位垫避免下侧上肢受压和体位引起的压疮，合理摆置患者双下肢。术中注意病情观察，术后病情回访，确保体位安全。患者无发生手术体位压疮、臂丛神经损伤。胸外科侧俯卧位优点：（1）侧俯卧位由于重力相对侧卧位而言手术操作的空间更大，游离食管较为方便，术中更少牵拉肺组织，术中一些少量积血可积聚于胸腔，不会对术野造成影响，利于术野暴露而减少手术时间；（2）患者由于肿瘤或出血原因需要中转开胸手术时，通过调整手术床侧的角度可达到常规侧卧位术野暴露效果。

2.1.2 手术仪器及手术人员合理布局 由于手术人员和仪器较多，应合理安排空间，使人员仪器物品合理定位。

2.1.3 液体管理及注意病人血氧情况 病人为双腔管气管插管全麻，胸部切口处理食道时要求单肺通气，单肺通气可造成动脉氧分压下降甚至全身低氧血症［2］。注意液体滴速。

2.1.4 重视标本管理 确保标本送检质量与安全，重视核对工作和送检注意事项，确保工作日9∶00～17∶00标本在离体30min内送检［3］。

2.1.5 注意术中用药管理 非青霉素过敏患者胸部食管床等处常规放置沙培琳药物，此药是青霉素处理后的链球菌相关抗癌药，要准确配置。

2.2 洗手护士

2.2.1 重视用物准备 （1）常规器械、胸科器械，胸腔镜手术器械一套为胸部用，腹部器械有腹部器械加颈部器械用于腹部、颈部；（2）专科用物：超声刀、结扎速血管闭合系统、吻合器、闭合器、切割缝合器等植入物，合适长度的胸部用物；（3）普通用物：无损伤血管钳、明胶海绵、生物蛋白胶、手术皮肤保护膜、微荞线、皮肤记号笔等。

2.2.2 严格执行器械物品清点制度 对止血纱布、器械及其配件、超声刀等都要认真核对，胸部手术是胸腔镜手术，术野小，术中用小纱球，应认真做好清点工作，防止异物遗留。

2.2.3 无瘤技术贯穿始终 参加手术人员要有无瘤观念和无瘤操作技术；有高尚的医德；手术护士不仅本人按无瘤原则认真配合，并对术者进行监督，从而保证恶性肿瘤的手术质量。器械准备要充足。无菌蒸馏水的准备：低渗性的液体，可以裂解肿瘤细胞膜使肿瘤细胞膜失去活性。术中器械的摆放和使用应区别肿瘤区和正常组织区，不能混用。术中接触过肿瘤的各种器械或夹过肿瘤附近的血管钳、剪刀等，不可重复使用于正常组织，最好用后放在弯盘内，与未接触肿瘤的器械分开放，也便于术后消毒处理。

2.2.4 植入物的管理 植入物为一次性用物，种类多，性能有别，价格昂贵。必须重视植入物的管理，掌握植入物的性能，注意核对，杜绝差错，取放时应避免污染或损坏，必须严格执行体内植入物品管理制度，统一经医院设备科进货，使用前检查产品有无注明产品名称、规格型号、编号、生产厂家、代理商、出厂日期、灭菌有效期等内容，产品标签一式两份（进口产品还需附中英文标签），分别粘贴在手术知情同意书背面和人体植入物品使用登记表上，并在登记表上详细记录，以备日后查证［4］。

3 讨论

3.1 微创食管癌切除术的优点 （1）创伤小；（2）疼痛轻；（3）出血少；并发症少；（4）恢复快。

3.2 微创术术前访视重点 （1）术前一天由专科组巡回护士到病区了解病人病情，了解肿瘤类型、分型，手术史及放化疗情况，仔细检查各项术前准备是否完成，如肝肾功能、乙肝两对半、出凝血时间、胸片、PG皮试、近期有无上呼吸道感染、戒烟等，确保手术顺利；（2）术前心理护理，提高病人对所需手术卧位知晓度；（3）告知使用橄榄油的做法和意义；（4）向病人介绍手术环境，说明手术的目的与麻醉方法、可能出现的不适，介绍同类患者治疗的成功经验和效果等，消除患者恐惧和焦虑心理，使其主动积极配合手术。

微创食管癌切除术已在临床逐步开展。术前对病人及家属的健康宣教，重视手术用物的准备；术中洗手护士、巡回护士的密切配合；专科仪器设备的准备、使用；麻醉恢复期病人的安全护理都是手术成功的前提和保证。

［1］Fabian T，Martin JT，Mckelvey AA，et al.Minimally invasive esophagectomy：a teaching hospital’s first year experience［J］.Dis sophagus，2008，21（3）：220－225.

［2］陈鸿义，王俊.现代胸腔镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：19－20.

［3］杨莹，魏兵，步宏，等.组织固定和处理对免疫组织化学染色结果的影响及其标准化探讨［J］.中华病理学杂志，2009，38（12）：852－854.

［4］毛晓萍，钟爱玲，梁国群，等.骨科手术中医用植入物品的管理［J］.护士进修杂志，2003，18（11）：983－984.