一例腹膜后恶性纤维组织细胞瘤复发再手术的护理

王志红 常艳琴 周丽平

（第二军医大学东方肝胆外科医院肝外三科，上海 200438）

恶性纤维组织细胞瘤（MFH）是由纤维母细胞、组织细胞及畸形的巨细胞组成的恶性肿瘤。绝大多数MFH位于肢体的软组织内，少数可发生在胸壁、腹膜后等其他部位[1]。腹膜后MFH术后易复发转移，临床上缺乏特征，术前很难与其他腹膜后肿瘤区别，肿瘤大小是预后的重要因素，因此，定期随访、早期诊断、及时彻底手术治疗是关键。发生腹膜后恶性纤维组织细胞瘤临床比较少见，现将我科一例腹膜后恶性纤维组织细胞瘤复发再手术的护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女，51岁，4年前在我科行腹膜后肿瘤切除术，术后病理报告示：腹膜后恶性纤维组织细胞瘤，术后顺利恢复出院，此后定期复查。入院前6d复查时MRI发现右后腹膜团块影，大小8.4cm×11.5cm，患者无腹痛、腹胀等自觉症状，于2012年4月5日收入我科。实验室检查：肝功能正常，AFP、CEA等指标未见异常。乙肝五项检验结果：表面抗原、e抗原、e抗体阴性，表面抗体、核心抗体阳性。考虑腹膜后肿瘤复发，经过充分术前准备，在全麻加持续硬膜外麻醉下行复杂肠粘连松懈加腹膜后肿瘤切除加右后叶部分切除加胆囊切除术，术中见一16.0cm×14.0cm肿瘤位于肝肾间隙，与右肝、右肾、下腔静脉粘连甚密，质中。标本切面呈黄白色，周边有部分包膜。术程阻断肝门2次，分别计时25min，间隔5min。术中出血4 000ml，输红细胞悬液3 600ml，血浆1 600ml。病理报告：腹膜后脂肪瘤样脂肪肉瘤。患者术后恢复好，10d后拆线出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者是再次手术治疗，患者及家属对治疗方案及再次手术预后的顾虑较重，往往出现焦虑、恐惧心理，做好与患者的沟通解释工作非常必要。（1）将优质护理服务落实在患者的整个住院过程中：落实责任制护理，即护士包管责任制，责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，使护士与患者之间有了更多的沟通及更深入的了解，能及时发现存在的问题并予以解决，充分满足患者的需求；（2）及时进行健康教育：责任护士应善于观察，主动与患者交谈，介绍医院的设备条件和医护人员的业务水平，特别是详细介绍主刀医生的特点、资历，以及手术的必要性、手术方法和重要性、手术前准备、术后可能发生的情况及应对方法、术后尿管及其他引流管的目的和意义，使病人正确认识和对待自己的疾病，消除对手术的恐惧和顾虑，调动病人的主动性和积极性，增强对疾病治疗的安全感和信心，使病人的心理条件调节到接受手术的最佳状态；（3）注意保护性医疗，防止增加病人的不良心理反应而失去治疗的信心；（4）情感支持：重视家属的情感支持，良好的情感支持对患者的病情和转归起着积极的作用。

2.1.2 术前准备 （1）术前进行必要的保肝治疗，改善肝脏功能；（2）增加营养储备：给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂肪饮食；少量多餐，增加多种维生素的摄入量，增加机体的能量储备，提高机体耐受力；（3）完善术前各项检查，尤其是影像学检查，正确估计受累器官情况是手术彻底切除的前提；（4）准备足量新鲜血液及血浆，以防术中大出血，确保手术顺利进行；（5）肠道准备：口服乳果糖行肠道准备，一方面有利于减少肠内容物，减轻术后腹胀，另一方面减少氨的吸收，有利于术后肝功能恢复；（6）手术当日由责任护士将患者送至手术室，与手术室护士做好交接，减轻患者的恐惧感。

2.2 术后护理

2.2.1 体位与活动 与麻醉医生交班，了解术中情况及术后注意事项。术后6h内病人去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕吐物吸入发生窒息或吸入性肺炎。术后6h麻醉清醒改取半卧位。因患者肿瘤较大，粘连甚密，创面大，术中出血多，故术后2d内遵医嘱嘱患者制动，避免在床上剧烈运动，教会家属进行按摩四肢等被动运动。患者病情稳定后，制定适宜的活动计划，活动应注意循序渐进，活动量以患者耐受为主。

2.2.2 病情观察 （1）密切观察病情变化，监测生命体征、血氧饱和度、CVP、神志及尿量等变化，如有异常，应尽快查明原因并通知医生作相应处理；（2）密切观察各引流管及引流液的颜色、性质及量，及时发现有无出血、胆漏等并发症；（3）注意患者的腹部体征及切口渗血、渗液情况；如有切口渗出，及时通知医生换药，防止感染；倾听患者有无腹痛、腹胀主诉，必要时行床边B超检查；（4）监测血常规、肝肾功能等变化。

2.2.3 引流管的护理 患者术后留置胃管、腹腔双套管、腹腔单腔管、尿管各一根。（1）告知患者及家属放置引流管的重要性，教会家属正确的协助方法及如何保护引流管，消除患者及家属对引流管的恐惧；（2）保持引流管引流通畅，妥善固定；我院采用双固定方法，即一处固定在引流口处，另一次固定在床单上，要注意留有活动的余地；（3）做好标记，在引流管出皮肤处用红色记号笔做好标记，能及时观察引流管有无脱落、移位；并采用不同标记贴贴在引流管出皮肤5cm处（是什么引流管、置管时间），有刻度的引流管要标明刻度，便于观察何引流管引流出的引流液；（4）胃管对大部分患者而言是很不适应的，做好心理护理，嘱患者少说话，做好口腔护理，给予氧气雾化吸入；尽可能早期拔除胃管，降低留置胃管产生的不良反应；（5）腹腔引流管是腹部外科最常用的最重要的基本技术之一，正确的选择和合理应用引流对外科医生来说至关重要；腹腔引流管有利于引流腹腔内渗液及手术创面渗血，预防感染及促进伤口愈合，注意观察引流液的量、性质、颜色并做好记录。如术后引流管引流量＞200ml／h或每分钟滴数＞30滴，持续30min且引流管温暖，考虑有活动性出血的可能，应及时报告医生，给予输血、止血等处理；（6）留置尿管期间做好会阴护理，术前指导患者练习床上大小便，术后定时夹闭开放尿管，锻炼膀胱的功能。

2.2.4 一般护理 （1）加强巡视，及时满足患者的需要，提供及时的护理服务；（2）呼吸道护理：做好口腔护理，鼓励患者正确有效的咳嗽、咳痰，持续低流量氧气吸入36～48h，保证肝脏灌注血流有较高的氧含量，有利于肝功能恢复；（3）做好防压疮、坠床、导管滑脱等各项护理监控，及时落实各护理措施知情同意书；（4）加强基础护理，预防并发症的发生。

2.3 出院指导与护理随访 对于软组织肉瘤，肿瘤的大小是预后的重要因素。治疗关键在于早发现、早治疗，治疗以手术切除为主。出院时向患者和患者除做好饮食、活动、伤口、情绪、服药等护理指导外，重点交待随诊的重要性。科室安排责任护士定期做好护理随访，督促其及时进行复查。

3 讨论

3.1 MFH是老年人最常见的软组织肉瘤之一，好发年龄为50～70岁，以大腿、臀部、上臂、肩周围及腹膜后多见[1]。原发性腹膜后肿瘤的首次切除率约53%～95%，术后复发率较高，良性为10%左右，恶性可达58～80%。复发肿瘤生长方式与原发肿瘤相似，但侵犯范围更广、界限不清、与周围组织粘连更加紧密以及多源性血管供应。因此，复发后患者再次术前检查尤为重要，包括彩超、快速螺旋CT造影（SCTA）、磁共振造影（MRI）、数字减影造影（DSA）检查，可帮助了解肿瘤大小与周围脏器、大血管关系，判断肿瘤的切除范围及根治性手术的可能性[2]，但最后确诊需要病理诊断[3]。

3.2 据Karakousis等[4]报道，肿瘤远处转移较少，大多恶性程度较低，复发后以膨胀性生长为主，并有假包膜形成，生长速度加快，复发间隔时间缩短。因此，对复发性MFH应积极创造条件，争取再次手术。由于腹膜后MFH临床上缺乏特征，术后易复发转移，如出现临床症状再来就诊，手术完全切除率就会下降，所以此类患者要重点交待出院后随访的重要性。

[1]王伟军，蔡清萍，王为民，等.腹膜后恶性纤维组织细胞瘤的诊断与外科治疗[J].第二军医大学学报.2005，26（1）：103-104.

[2]和钢，李锦.29例原发性腹膜后恶性纤维组织细胞瘤的临床分析[J].中华普通外科杂志.2004，19（8）：473-474.

[3]李兰英.腹膜后巨大恶性纤维组织细胞瘤1例[J].中华肿瘤杂志，2000，22（1）：69.

[4]Karakousis CP，Kontzoglou K，Driseoll DL.Resectahility of retroperitoneal sarcomas：a matter of surgicai technique[J].Eur J SurgOncol，1995，21：617-619.