微型外支架用于虎口区皮肤软组织缺损的护理与康复

徐敏 傅育红 胡银华 毛雷音

（江苏省无锡市第九人民医院护理部，江苏 无 锡214062）

虎口挛缩是虎口外伤术后常见的并发症，导致拇指内收，不能外展和对掌，丧失捏持和抓握功能［1］。以往急诊处理虎口区的损伤，一般以伤指存活或闭合创面为主要治疗目的，忽视了虎口和拇指功能的重要性，往往需要二期手术治疗虎口挛缩恢复患手功能。2009年2月～2011年5月，我院对16例虎口外伤皮肤软组织缺损患者采用急诊清创后微型外支架（无锡百得医疗器械有限公司产）开大虎口及游离皮瓣修复创面的方法，有效预防了虎口挛缩，手部功能恢复疗效显著，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者16例，男10例，女6例；年龄18～60岁，平均32.3岁；受伤入院时间20min～4h；受伤原因：机器冲压伤5例，重物压砸伤7例，爆炸伤4例；皮肤软组织缺损面积为5.0×2.0～5.5×2.5cm2，9例合并大鱼际肌及拇内收肌毁损，所有选择的病例均不合并掌指骨骨折。所有病例均在急诊清创后一期微型外支架固定开大虎口，术后5～7d游离第一趾蹼皮瓣修复创面，术后石膏托固定制动，抗炎，消肿对症治疗，术后7d皮瓣血运稳定，去除石膏托。术后4～6周去除外支架，行拇指对掌对指及外展功能训练，佩戴虎口开大支具4～6周。

1.2 手术方法 （1）一期手术：清创术后创面VSD覆盖负压吸引并安装微型外固定器。采用臂丛神经阻滞麻醉、气囊止血带下进行手术，急诊给予彻底清创，去除坏死组织，创面反复冲洗，止血。在第一掌骨及第二掌骨头下部位分别利用套筒用1.5mm的钻头钻孔，钻孔时要注意需避开伸肌腱及血管蒂并要确保穿透双侧骨皮质，各用一枚外支架针拧入，并确保外支架针贯穿掌骨双侧骨皮质，将掌指骨微型外固定器分别套入外支架针内，使外固定器距皮肤约15mm，将虎口拉伸到最大宽度后旋紧所有的外固定螺母维持虎口开大状态，虎口创面采用VSD（武汉维斯弟医药科技有限公司产）临时覆盖负压吸引；（2）二期手术：游离第一趾蹼皮瓣修复创面。术后5～7d根据受区缺损的面积，在第一、二趾蹼间设计并切取趾蹼皮瓣，皮瓣切取后移至虎口区，将趾蹼皮瓣第一跖背动脉（足背动脉）与桡动脉腕背支（桡动脉）吻合，大隐静脉与头静脉吻合，腓深神经皮支与桡神经浅支缝合［2］。

1.3 结果 16例皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合，虎口张开度为70°～80°，虎口未发生挛缩，拇指屈伸、外展、对掌、对指等手功能良好，临床疗效满意。

2 护理

2.1 一期手术后护理

2.1.1 微型外固定器的护理 术后48h外支架针眼处会有渗血或渗液，用75%乙醇消毒针眼处皮肤，每天2次，并及时更换伤口敷料，保持针孔周围皮肤清洁干燥。防止外力触碰外支架针，每天检查外固定支架固定是否牢固，钢针、螺母有无松动、滑移。术后5d患肢肿胀逐渐消退，可以将虎口宽度开到最大旋转螺母固定维持。指导患者早期进行患肢肌肉舒缩活动和关节屈伸运动，利于肿胀消退，防止肌肉萎缩关节粘连。

2.1.2 VSD负压吸引的护理 术毕回室将负压吸引装置妥善放在患者床边合适位置，调整负压为－125～－450mmHg，术后48h内调节负压吸引装置开关Ⅰ档（持续吸引），48h后调节Ⅱ档（间断吸引，工作5min停止2min）。护理人员每4h观察记录负压状况和压力值，观察记录引流液的性状及数量。术后2d引出液以血性为主，之后由鲜红转暗红，最后转为黄色渗液，量也逐渐减少，引流液量到达整个引流瓶的2/3时应及时更换引流瓶。本组2例由于渗出物粘稠堵塞敷料的细孔，造成引流不畅，用20ml注射器抽吸无菌生理盐水，从三通管一侧注入管腔反复冲洗直至通畅。

2.2 二期手术前护理 术前1周指导患者用37～40℃的温水浸泡供足，每日三次，每次20min，浸泡后用润肤露按摩供区皮肤10～15min，增加皮肤的的柔韧度和对刺激的耐受力。每天临睡前用75%的酒精擦洗按摩供区皮肤，促进皮肤老化，角质层增厚，确保移植后的虎口皮肤具备良好的外观感觉、耐磨性、柔韧性和伸展性。

2.3 二期手术后护理

2.3.1 皮瓣血运观察 术后护理人员应向医生详细了解手术方式、皮瓣切取的面积、血管吻合情况等，确定皮瓣的观察点。由于虎口的特殊性，趾蹼皮瓣在修复时在手部是“C”形，而皮瓣的血液供应点位于趾蹼皮瓣的中间，皮瓣二极的血供变化才能够反应整个皮瓣的血液供应情况，通常会在掌侧和背侧各保留一个观察点，从皮瓣的颜色、弹性、温度、肿胀程度、毛细血管反应方面观察皮瓣血供情况。由于第一趾蹼皮瓣颜色较淡，观察时应以供区对侧肢体的肤色作为参照。考虑到切取后皮肤的回缩和需要维持虎口开大状态，切取皮瓣的面积应略大于受区创面的20% ，以防止受区缝合后张力过大导致术后肿胀，出现静脉危象。皮瓣的弹性是一个非常重要的观察指标，弹性变弱是血液供应相对不足的表现，弹性变强则有皮瓣血液回流受限的可能。一般手术后皮瓣及周围组织会有轻微的肿胀，3～7d后将逐渐消退。皮温在33～35℃或与健侧温差在0.5～2.0℃。皮瓣移植后48h内是血管危象的高峰期，应每1～2h观察记录1次。

2.3.2 微型外固定器的护理 为减轻皮瓣张力，避免因血管蒂紧张诱发皮瓣血管危象发生，皮瓣术后1周内将拆除外固定支架，钢针固定原位不动，使虎口区皮肤软组织放松。待皮瓣血运稳定后重新安装外固定支架，旋转固定螺母维持虎口的开大状态。本组1例术后9d局部皮瓣颜色发白，温度低于健侧4℃，毛细血管反应不明显，及时汇报医生并放松外固定支架，遵医嘱使用活血药、解痉剂，局部用60W烤灯保暖，3d后皮瓣血供稳定，继续使用外固定支架撑开虎口治疗。皮瓣术后外支架针道的消毒不采用75%乙醇消毒，改用无菌生理盐水，防止酒精对皮瓣刺激诱发血管危象。

2.3.3 供区护理 本组10例供区创面均采用中厚皮片打包缝合。要求患肢抬高，减轻肿胀，石膏托固定制动，防止皮片移动。保持伤口清洁干燥，注意观察局部有无渗出、异味、疼痛及体温变化。同时，由于趾蹼皮瓣切取后破坏了第一趾腓侧及第二趾胫侧的血液供应，术后应观察供区第一二趾的血液供应情况，避免出现趾体坏死。术后10d拆包，10例皮片全部成活，在拇趾和第二足趾之间应用硅胶趾蹼分趾垫，防止趾蹼浅化挛缩，术后14d指导患者下床活动。术后10d伤口拆线后，可在拇趾和第二足趾之间应用硅胶趾蹼分趾垫，分趾垫可长期使用，注意定期清洗自然晾干。术后14d可在轮椅上活动，患足抬高，间断下垂，减轻皮瓣及足部肿胀，逐渐增加患足下垂的时间，循序渐进，4周后可行负重练习。

2.4 康复锻炼

2.4.1 外支架固定期的功能锻炼 由于虎口采用外支架牢固固定，且外支架固定于掌骨部位，可以避免石膏托的早期全手固定，患手1～5指的掌指关节及指间关节得到解放。术后3d开始指导患者进行患手1～5指掌指关节及指间关节的主动屈伸功能训练，可以防止肌腱粘连，关节僵硬及患肢肌肉萎缩。二期创面修复术后7d，皮瓣血液供应稳定的条件下，可行红外线理疗等，消除水肿，促进伤口愈合，防止肌腱粘连。

2.4.2 支架拆除后的功能锻炼 术后4～6周去除外支架，虎口区行蜡疗、中药浸泡、局部按摩等软化皮肤、减少瘢痕增生、松弛关节的理疗，并在健侧拇示指的辅助下进行患手虎口被动开合，1～5指掌指关节及指间关节的屈伸活动及拇指对掌、对指锻炼。我们采用橡皮泥练习拇指的对指、对掌、背伸、外展功能训练。拇指对指功能训练：将橡皮泥搓成球，拇指分别与其余四指用力指尖对捏，直至指尖相遇，先从对示指开始逐渐过渡到能够对上小指，每指重复练习10次，3次/d。拇指对掌功能训练：橡皮泥搓成球放在掌心，拇指用力对向小指根部，重复练习20次，3次/d。拇指背伸训练：将橡皮泥搓成圈，拇指套入其中，背伸拇指，阻力可通过橡皮泥的粗细调节，重复练习20次，3次/d。拇指外展训练：将橡皮泥搓成圈，五指套入其中，拇指分别作掌侧外展和桡侧外展，阻力可通过橡皮泥的粗细调节，重复练习20次，3次/d。积极参加以虎口开大为主要目的的主动活动锻炼，如手持喝水杯、饮料瓶等。用高弹力布料（弹力尼龙和安纶组织布）根据虎口形状和大小制作的弹力套，白天佩戴，有利于虎口皮瓣的塑性和防止瘢痕组织增生。夜间佩带，可调式动力性虎口开大支具［3］，支具的佩戴时间为4～6周，根据功能锻炼情况逐步扩大虎口角度至70°～80°。

［1］路来金，宫旭，余新，等.虎口挛缩的皮瓣修复［J］.中华显微外科杂志，2010，33（2）：110-111.

［2］孙文东，陈雪荣，车斌，等.第一趾蹼皮瓣修复重度虎口挛缩［J］.中华手外科杂志，2007，23（2）：121.

［3］傅育红，朱丽萍，徐敏，等.可调式支具在拇指撕脱离断伤再植术后预防虎口挛缩的早期应用［J］.中华护理杂志，2011，46（2）：177-178.