内镜下逆行胰胆管造影穿孔致后腹膜腔感染患者12例行介入治疗的护理

2012-04-08楼奇峰钟芳群

护理与康复 2012年10期

楼奇峰，蒋祯，钟芳群，徐鸿，江鹰

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术后穿孔致后腹膜腔感染是一种严重的并发症，处理不当会导致脓腔扩大，感染加重，甚至衰竭死亡［1］。早期手术探查往往难以发现穿孔部位，只能在切开处做估计性的缝合，常规放置多根引流管引流。通过介入治疗，置入腹腔双套引流管，能达到手术的引流效果，且创伤明显降低，患者易于接受［2］。但介入治疗时间较长，各个治疗环节复杂，护理工作十分重要。2009年2月至2011年8月，本院消化内科对12例ERCP术穿孔致后腹膜腔感染患者行介入治疗，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组12例，男7例，女5例；年龄55～78岁，平均65.68岁；均经CT、MRCP检查证实有胆总管病变，胆总管结石9例，胆总管扩张及胆总管下段显示不清3例；均行ERCP术和十二指肠乳头切开（EST），1例术中怀疑穿孔，11例术后出现持续腹痛，经X线和CT检查均证实穿孔，发现以胰头为主的周边、肠间隙、肝肾隐窝、脾肾隐窝、盆腔等多处有不同程度积液。

1.2 结果 12例患者经介入方法留置腹腔双套管（简称双套管）行引流和冲洗，漏道形成后进行堵漏，其中8例采用纤维蛋白胶封堵法、4例采用水压法，堵漏均成功，痊愈出院；住院时间115～136d，平均123.36d。

2 护理

2.1 引流管管理

2.1.1 双套管引流护理双套管引流冲洗创伤小，可避免大块坏死组织堵塞引流管口，确保引流通畅，防止消化液溢出致皮肤糜烂和感染［1］。妥善固定双套管，以防患者翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道；冲洗管路有醒目标识，标识粘在输液器上端及输液器末端与腹腔内置管连接处，标明床号、姓名、冲洗速度；冲洗前核对标识，为防止大量液体冲入使患者出现寒颤，用输液加热器将冲洗液加温至37℃，加热器安装在输液器下端，距患者腹部30～40cm，以防患者触及加热器导致皮肤烫伤；冲洗中患者出现寒颤伴心率增快，立即停止冲洗，并注意保暖；注入冲洗液通过输液泵控制，冲洗速度150～200ml／h，严密观察流出液的性状、颜色，注意有无出血、浑浊、腹腔坏死组织等；记录冲洗的出入液量，观察出入量是否平衡，如果出现入量大于出量，患者自诉腹胀，可指导患者床上翻身，安置患者侧卧位休息，确保引流管处于身体低位，使引流通畅；严密观察腹部情况，注意患者有无压痛、反跳痛、肌紧张［3］，对存在腹内高压的患者，可留置导尿测量膀胱内压［4］，了解腹内压情况，如腹内压过高停止冲洗，及时分析原因及处理；在持续负压引流过程中，根据引流液量、黏稠度调整负压，一般负压为10～20kPa，以顺利吸出引流液为宜，负压过大容易吸附导管周围组织导致出血，负压过小会使引流不畅导致引流无效；保护引流管周围皮肤，观察皮肤有无发红、肿痛，并及时更换潮湿敷料，予氧化锌软膏涂抹，必要时行红外线照射。本组5例引流管周围皮肤出现发红、肿痛，经精心护理均好转。

2.1.2 漏道的观察应用双套管冲洗1个月左右，行CT检查显示脓腔缩小、壁增厚，患者无发热，予拔除双套管，改用12fr引流管继续引流，此时护理重点为观察引流管是否通畅及引流液性状，注意患者有无发热及腹胀，如患者引流液为淡红色液体，每日引流量200～300ml，经腹腔引流管造影，造影剂经无弥散的死腔直接进入肠道，证实漏道形成。本组9例患者换管后3～4d漏道形成，3例患者引流量逐渐减少并有发热症状，再次行双套管冲洗，7～10d后漏道形成。

2.1.3 堵漏护理漏道形成后，患者全身状况平稳，引流量＜5ml／d，经CT和引流管造影证实已无明显积液死腔，此时可进行堵漏。

2.1.3.1 纤维蛋白胶封堵法纤维蛋白胶封堵法适用于内漏口容易寻找的较直漏道，用导丝作引导在内镜下找到内漏口，直接注入纤维蛋白胶。操作医生将引流管头端插入漏口约5cm，配合护士迅速注入2ml纤维蛋白胶后再边退边注入共5ml，用纤维蛋白胶封堵后，每3～4h换药1次，48h内注意观察引流管口有无淡红色絮状液体及渗液，如无异常分泌物及渗液可拔除引流管给予次氯酸钠外敷，次日开放饮食，如有异常分泌物及渗液需再次堵漏。本组8例行纤维蛋白胶封堵法，7例1次堵漏成功，1例第1次堵漏失败予再次堵漏成功。

2.1.3.2 水压堵漏法水压堵漏法适用于不易寻找到内漏口或内漏口位置不佳的漏道。水压堵漏法可将漏道口肠液推进肠腔且可刺激漏道附近肉芽组织形成，但用此方法堵漏所需时间较长。每日从腹腔引流管滴入等渗盐水1000ml，滴速10～15gtt／min，不宜过快，否则会导致引流管处渗出过多，但要保证液压大于肠压；引流管口周围用棉垫保护，指导患者翻身、起床动作要缓慢，固定好滴液皮管以防滑脱，引流管位置略高于腹部平面，以防引流管处渗出过多；1～2周后滴液逐渐不畅直至完全停止，造影证实造影剂不能进入肠道，停止滴入等渗盐水观察1周，再次造影证实造影剂不能进入肠道，相继拔除引流管、小肠营养管，恢复正常饮食。本组4例患者水压堵漏成功，平均时间约15.34d。

2.2 小肠营养管护理小肠营养管的早期使用对防止小肠黏膜萎缩、肠道细菌繁殖及并发脏器功能衰竭起到一定作用［5］。本组12例患者均在内镜下经鼻留置小肠营养管。由于小肠营养管细、软、易滑动，注意妥善固定，每4h检查1次导管位置，并做好记录，做到班班交接，每2～3h回抽肠液、测pH，确保其在肠道内；保持管道通畅，在持续输注期间每8h用20ml温开水冲洗管道1次，防止营养液残留堵塞管腔或细菌繁殖；若从鼻肠管注药，必须把药片研成粉末，难以研碎的药片先用开水浸泡，软化后再研碎，鼻饲前后要充分冲管；防止营养管压迫鼻黏膜和上唇皮肤，避免局部出现破溃和感染；口腔护理2次／d，防止口腔继发感染；每日对放置导管侧的鼻孔用等渗盐水擦洗，去除鼻腔干痂并在表面黏膜和皮肤涂上少量的红霉素眼膏［6］。本组患者未出现鼻黏膜和上唇皮肤破溃和感染。

2.3 功能锻炼由于介入治疗患者住院及卧床时间长，功能锻炼十分重要［7］，要遵循循序渐进原则。在置入腹腔引流管初期，由于后腹膜腔感染较重，营养欠缺，予床上被动运动及适量主动运动，做好关节和肌群的被动运动，各关节活动顺序由大关节到小关节，幅度从小到大，以不引起疼痛为宜，抬臀运动从5～10下／次、3次／d逐渐增加到20下／次、5次／d，尽早进行坐起及平衡训练，以防止体位性低血压和坠积性肺炎。在足够营养支持和患者拥有一定的体能储备后，鼓励及协助患者下床功能锻炼，在下床前护士检查引流管，分离负压引流管，接引流袋，腹部用大纱布垫和腹带包扎保护，根据患者承受情况进行平地走路，可先在病房内走动，逐渐过渡到病房走廊里走动，锻炼频率不宜过多，以早晚2次为宜，如有不适应立即停止运动，随时调整锻炼计划。

2.4 心理护理由于ERCP穿孔致后腹膜腔感染病情重，介入治疗住院时间较长，会使患者出现情绪波动，对治疗缺乏信心，甚至拒绝治疗［8］。护士要了解患者情绪变化的原因，针对性给予疏导与安慰，告知患者及家属采取各种治疗方案的目的、疗效和重要性，使患者了解病情、治疗方案和预后，积极配合治疗及护理。