化疗相关性恶心呕吐评估工具的研究进展

黄 回，胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

化疗是癌症标准治疗的关键部分，但化疗在延长癌症患者生存时间的同时，也带来了一系列的毒副作用，其中化疗相关性恶心、呕吐（chemotherapy－induced nausea and vomiting，CINV）是癌症化疗患者最害怕的两大症状之一［1］。研究表明，即使在应用止吐药的情况下，仍有超过60%的癌症化疗患者有CINV的经历，尤其是恶心症状高达70%～90%［2，3］。正确评估 CINV 的发生情况对于CINV的有效管理至关重要，而精确的评估常基于患者对CINV的正确理解以及选择合理有效的评估工具［4，5］。近年来各国的一些研究显示，临床医护人员常常错误地评估患者的CINV发生状况，特别是恶心和延迟性恶心、呕吐的发生数据，从而导致忽视了对恶心及延迟性恶心、呕吐的管理［6－8］。因此，如何选择评估患者CINV的工具显得非常迫切和需要。现将CINV评估工具的发展和应用综述如下。

1 非患者自陈式的CINV评估方法

国内目前最常用的CINV评估方法仍是医护人员通过对患者临床反应的询问或观察而进行的二分类评估，类似“你感觉恶心吗、你呕吐了吗？”当患者回答“是的，我感觉恶心”“是的，我吐了”从而把患者分成了有症状和无症状两类，然后按照一定的标准进行分级或直接计算发生率。关于评估CINV临床常用的标准有以下三种。

1.1 WHO标准 WHO关于抗癌药物引起恶心、呕吐的分级标准在临床药物疗效或方案评价中应用较多［9，10］，将恶心、呕吐分为0～Ⅳ级，0级：无恶心、呕吐；Ⅰ级：只有恶心、无呕吐；Ⅱ级：一过性呕吐伴恶心；Ⅲ级：呕吐需要治疗；Ⅳ级：难控制性的呕吐。

1.2 欧洲临床学术会议标准 该标准在1989年第5届欧洲临床学术会议上制定，将恶心、呕吐分开评估，各分4个等级［11］。恶心程度，0度：无恶心；Ⅰ度：恶心，不影响进食和日常生活；Ⅱ度：恶心，影响进食和日常生活；Ⅲ度：因恶心而卧床。呕吐程度，0度：无呕吐或只有轻微恶心；Ⅰ度：每日1～2次呕吐；Ⅱ度：每日3～5次呕吐；Ⅲ度：每日＞5次呕吐。

1.3 CTCAE 3.0标准 根据国家癌症研究所制定的常见不良事件评价标准（common terminology criteria for adverse events，CTCAE）3.0版本关于胃肠不良反应的评价标准，将恶心和呕吐各分为5个等级［12］。恶心程度，0度：无恶心；Ⅰ度：食欲不振，但无饮食习惯的改变；Ⅱ度：进食量减少，但无明显的体重降低、脱水或营养不良，输液补液＜24h；Ⅲ度：摄取热量或体液量不足，需静脉补液、管饲或全静脉营养≥24h；Ⅳ度：出现危及生命的后果；V度：死亡。呕吐程度，0度：24h内无呕吐；Ⅰ度：24h内呕吐1次；Ⅱ度：24h内呕吐2～5次，需静脉补液，但＜24h；Ⅲ度：24h内呕吐6次，需静脉补液或全胃肠外营养≥24h；Ⅳ度：出现危及生命的后果；V度：死亡。

2 患者自陈式评估工具

恶心、呕吐的主观性强，很难用简单的问答进行测试［13，14］。所以目前临床和科研中越来越倾向于用患者自陈式CINV评估工具。

2.1 直接的自陈式CINV评估工具

2.1.1 INVR（index of nausea and vomiting and retching，INVR）量表 美国的 Rhodes等［15］学者在1984年研制了罗德恶心及呕吐指数评估量表（index of nausea and vomiting，INV），主要用于评估不同程度的上消化道恶心及呕吐症状，INV量表包括恶心3个维度（分别为持续时间、发生频率及恶心造成的不适感）和呕吐2个维度（分别为呕吐量和发生频率）。1986年Rhodes等将呕吐严重程度、干呕的发生频率和干呕严重程度增加到了INV量表中，形成了新的INV－2量表。1999年Rhodes又推出了第3版修正量表INVR，用于评估肿瘤化疗患者过去12h内恶心、呕吐和干呕3个症状的发生情况［16］。INVR量表分为症状经历时间、症状发生频率、症状严重程度3个维度，采用李克特（Likert）0～4分5级计分，分别代表完全没有、有一些、中等程度、十分明显和非常严重难以忍受。2002年，INVR量表由中国医学科学院和北京肿瘤研究所的专家［5］翻译成中文，进行了中文版INVR量表的信效度测定，Cronbachα系数为0.94～0.95，证明中文版INVR量表同样适用于评估中国癌症患者的恶心及呕吐症状。

2.1.2 MANE（morrow assessment of nausea and emesis，MANE）量表 MANE量表是针对预期性恶心及呕吐、化疗后恶心及呕吐和治疗效果的评估工具［17］，主要适用于评估预期性恶心、呕吐及急性恶心、呕吐。该量表明确将干呕排除在呕吐范围之外，采用的是问题式评估。量表共16条目，包括化疗后恶心（4条目）、化疗后呕吐（4条目）、化疗前恶心（3条目）、化疗前呕吐（3条目）和治疗效果（2条目）。化疗后恶心、呕吐的评估包括有无发生、严重程度、持续时间、何时症状最严重各4条目，预期性恶心、呕吐包括有无发生、严重程度和持续时间各3条目。恶心、呕吐程度的评估分6个等级，最高级表示无法忍受。止吐药使用效果评估分为4级，1级为最有效，4级为无效。该量表重测信度为0.61～0.78，内部一致性系数为0.72～0.96。量表的缺陷之一是没有对延迟性恶心、呕吐进行明确评估，结果容易存在偏倚，另外，量表对于治疗效果只有笼统评价，所以对止吐药的使用并无指导意义。

2.1.3 MAT量表 MAT 量表［18］是由国际癌症支持联合会的临床医师和各不同学科的专家共同研制评估CINV发生情况的简明量表。分为急性恶心及呕吐和延迟性恶心及呕吐2个子量表，共包含8条目，前4条是关于急性恶心及呕吐的发生、持续时间和频率，后4条是关于延迟性恶心及呕吐的发生、持续时间和频率。条目1、3、5、7使用二分类变量，用“是”和“不是”来评估，条目4和8则采用连续变量0～10的视觉量表式来表示症状的严重程度。该量表采用患者自我评估式，通常要求在化疗开始24h后评估急性恶心、呕吐情况，化疗开始1周后评估延迟性恶心、呕吐，但研究结果显示即使在化疗开始2周和3周后的评估结果仍然有效。与其他量表相比，MAT量表的优势除了使用方便、评估周期长外，也适用于由患者的主要照顾者对其进行评估，由患者自己进行评估和通过最主要照顾者进行评估的Cronbachα系数分别为0.77和0.82。目前该量表已被正式翻译成7种语言，尚无有关MAT量表的中文版报道。

2.1.4 其他 临床有时会使用其他的CINV评估方法，如视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）法、Likert计分法及恶心、呕吐日志。VAS评分或者Likert计分往往是单维度的，只能评价一个方面，如恶心的严重程度［4］，而恶心、呕吐日志要记录恶心及呕吐的发生频率、伴随症状、采取的措施等，可从多方面反映患者恶心、呕吐的发生情况，对于了解患者的真实体验是非常有帮助的。但因这些方法往往和被试者的辨别和理解能力有关，并且易受评价时间的影响，所以最好能和其他评估方法结合使用。

2.2 间接的自陈式CINV评估工具 间接的CINV评估是指评估恶心、呕吐对于患者日常生活功能的影响，例如食欲、娱乐活动等，这是CINV评估的重要组成部分［4］。了解恶心、呕吐对患者功能的影响可帮助医护人员全面准确认识恶心、呕吐的严重程度。

2.2.1 FLIE（functional living index－emesis，FLIE）量表 FLIE 量表最早由 Lindley等［19］编制，主要用于评估急性恶心、呕吐和48h内的延迟性恶心、呕吐对患者生活质量的影响，要求在化疗后3d完成。该量表包括恶心及呕吐2个维度，每个维度包括严重程度、娱乐活动、家务能力、饮食、日常社交、困扰程度和日常功能共9条目。条目采用Likert 0～7计分法，得分越高，说明对日常生活的影响越小，一般平均分＞6分，则认为恶心、呕吐对其日常生活没有影响。2003年 Martin等［20］对此量表中的评估时间作了改变，改为化疗后5d进行，结果显示量表的Cronbachα＝0.79，结构效度为0.74～0.97。该量表条目清楚，常被用于评价止吐药的使用效果［21，22］，也能区分疾病的严重程度。FLIE条目简单、针对性强，但由于其未涉及一些伴随症状的信息，而且对于维度的区分只是笼统地分为恶心及呕吐，所以对于该量表是单独使用还是结合癌症患者生活功能指标量表一起使用目前尚无定论［4］。

2.2.2 CINV－QOL量表 该量表由 Martin等［23］在参照欧洲癌症研究与治疗组织针对癌症患者开发出的生活质量量表（quality of life questionaire－C 30）基础上发展而来，量表共包含30条目，分为：躯体、角色、认知、情感和社会5个功能子量表（15条目），疲劳、疼痛、恶心呕吐3个症状子量表（7条目），呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济条件6个单项测量项目（6条目），1个总体健康状况子量表（2条目）。另外，在参照 MANE和Osoba的恶心及呕吐评估模式［24］基础上，增加了人口学基线（10条目）、恶心及呕吐持续时间和严重程度（9条目）、干呕持续时间和严重程度（6条目）、恶心及呕吐治疗的满意程度（6条目）。由于该量表的条目比较多，在科研应用中将其缩减为57条目，但具体组成未明确说明，而且，还建议去除单项测量项目和干呕条目，变为45条目。该量表Cronbachα系数为0.59～0.85，重测信度为0.44～0.84。由于该量表条目多，除基线外的数据大多靠电话随访获得及更改后的条目具体内容未提及等缺点，在临床实践中很少应用。

3 分析及展望

研究证明，成功有效的管理和控制CINV可提高相关的治疗效果［25］。为了做好CINV的管理，医护人员需要选择合理有效的评估工具。

3.1 对非自陈式CINV评估工具的分析 非自陈式评估如观察法，较适合报道CINV的流行病学特征，但是对评估个人的症状变化或者干预的有效性常常是不够敏感的。观察到的结果和患者自陈式的结果相比，尽管其差异尚在可接受的范围内，但不少专家都提到恶心和痛苦感受是不能够观察到的现象［13］。而且，随着越来越多的患者趋向于在门诊化疗或者化疗后就回家，患者常在家中经历化疗反应，所以选择患者自陈式CINV评估工具和自我管理显得越来越重要［4，26］。

3.2 对目前自陈式CINV评估工具的分析 现有的各种自陈式评估工具各有其优缺点，关于CINV的有些内容还有待于进一步统一和明确，特别是以下三方面，一是关于CINV的分类，大部分量表将CINV分为恶心、呕吐两类，但也有量表将干呕单列为一类，这种分类方法容易给患者的理解带来混淆，因此越来越多的学者倾向于将干呕合并到呕吐中进行评估［27］；二是关于CINV的维度，有的分为急性恶心、呕吐和延迟性恶心、呕吐，而有的又加上了预期性恶心、呕吐，鉴于预期性恶心、呕吐发生机制和处理方式的不同，可以考虑分开评估［26］；另外，关于CINV测量的时间也不相同，以前的一些测量常常是不延续或局限于一定时间，最好能够有一个持续的时间测量［28］，明确的时间记录可以帮助确定何时需要止吐治疗。

3.3 对进一步发展CINV评估工具的启示 首先，CINV的评估最好能分一级指标和二级指标，一级指标为CINV的发生情况，如恶心及呕吐的频率、发生强度、持续时间和痛苦程度，二级指标为CINV对其功能的影响（包括评估生理、社会和情感功能的评估）、止吐药物的使用情况、伴随症状及加重或减轻因素［5］；第二，将恶心及呕吐分开评估，对于恶心，最好能综合区分恶心程度和持续时间［4，26］；第三，适当使用质性研究，质性研究可以帮助医护人员了解患者对于恶心及呕吐的真实体验、伴随症状、对其日常生活的影响［14］，不同年龄的患者对于恶心、呕吐理解的差异；第四，量表不能太复杂，应方便易行，医护人员在临床应用前应先检验其可行性和信效度。

4 结 语

CINV是困扰癌症化疗患者最常见的症状之一，准确评估CINV的发生情况至关重要。仅仅笼统地按照恶心、呕吐的发生率或严重程度来描述化疗的胃肠道反应是不够全面和精确的。护理人员应使用患者自陈式CINV评估工具，全面准确地评估恶心及呕吐症状的发生频率、严重程度、持续时间和伴随症状，及时提供相应的药物和非药物止吐治疗，从而保证化疗的顺利进行，并提高患者的生活质量。

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