房间隔缺损伴重度肺动脉瓣狭窄1例行介入治疗的护理

2012-04-08刘彦梅吴志娟杨祝梅

护理与康复 2012年11期

刘彦梅，吴志娟，杨祝梅

（淮安市第一人民医院，江苏淮安 223300）

房间隔缺损（ASD）合并先天性肺动脉瓣狭窄（PS）是临床较为常见的先天性心脏病复合畸形，主要病理生理变化是右心室的血液流出受阻，引起与PS狭窄程度呈比例的右心室压力升高，肺动脉内压力正常或下降，在右心室和肺动脉之间形成压力阶差；主要体征是肺动脉瓣区喷射性收缩期杂音、第二心音减弱或消失。经皮导管房间隔缺损介入封堵术是治疗ASD的有效方法，手术成功率几近100%［1］；肺动脉瓣球囊成形术是治疗PS的首选方法，即刻效果与长期预后良好［2］。2011年9月，本院心内科收治1例ASD合并重度PS患者，采用经皮导管房间隔缺损介入封堵术加肺动脉瓣球囊成形术治疗，效果满意，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，41岁。因心悸、心前区不适10年，于2011年9月8日入院。患者10年前无明显诱因下觉心悸、心前区不适，活动后出现胸闷，休息可缓解，反复发作，不伴有气喘，无黑朦，未予重视。2007年8月剖宫产后，自觉症状加重，性质同前，伴发心前区疼痛，呈阵发性，持续约5min，休息后稍缓解，疼痛放射至肩部，心脏彩超检查显示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄，给予硝酸甘油治疗后症状明显缓解。患者入院时心率60次／min，律齐，可闻及肺动脉瓣听诊区及胸骨左缘第2肋间收缩期杂音，呈喷射性，响亮而粗糙，强度4／6级，伴有震颤，第2心音分裂；心脏彩色多普勒超声检查显示：先天性心脏病，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄（重），肺动脉瓣稍厚，回声增强，开放受限瓣环21mm，PG 70mmHg，肺动脉瓣上最大流速约418cm／s，房间隔中部回声中断约14mm。结合病史及心脏彩色多普勒超声检查结果，诊断为先天性心脏病、房间隔缺损伴重度肺动脉瓣狭窄。患者病情复杂，取得知情同意后，入院后第3天行经皮肺动脉瓣球囊成形术＋房间隔缺损封堵术，介入治疗顺利，治疗时间65min。介入治疗当天给予二代头孢菌素预防感染，连续使用3d。介入治疗后4d复查心脏彩色多普勒超声，检查结果显示：符合房间隔缺损封堵＋肺动脉瓣球囊成形术后改变，PG 33mmHg，肺动脉瓣上最大流速约287cm／s，肺动脉瓣环内径18mm，房间隔中部见封堵器强回声，房水平未见明显残余分流。介入治疗后5d出院，未发生并发症。

2 护理

2.1 介入治疗前护理

2.1.1 患者准备详细询问病史，评估患者心率、心律、血压、脉搏氧饱和度、足背动脉及股动脉搏动、体温等，并做好记录；完善各项辅助检查；为预防血栓形成，治疗前1d开始口服阿司匹林100mg；治疗前4h禁食、禁水；常规备皮；做静脉碘过敏试验及抗生素皮试；进行适应性训练，如咳嗽、吸气、屏气等；治疗前晚上根据医嘱给予镇静剂。

2.1.2 设备准备治疗前检查各种仪器性能（除颤仪、临时起搏器、监护仪、吸痰器等急救器械），备好急救药品、手术包及所需的介入材料，保证各种用品准确到位。

2.2 治疗时护理患者进入导管室后，协助患者仰卧于导管床上，建立静脉通路，予吸氧、心电监护，观察有无心律失常现象，如出现传导阻滞、束支阻滞等，及时报告医生；与患者交流，并给予安慰，使患者保持情绪稳定；定时观察并准确记录心腔及大血管内压力，以便对比介入治疗前后心腔及大血管内压力的变化，确定肺动脉瓣球囊成形术的效果；根据患者体重计算治疗中肝素用量，股静脉鞘插入后遵医嘱将肝素钠稀释后静脉注射，避免治疗中血栓形成。本病例治疗过程未发生血栓形成。

2.3 治疗后护理

2.3.1 体位与活动治疗后取平卧位，治疗侧肢体制动12h，局部沙袋压迫6h，12h后在床上行下肢活动，24h后可下床活动。

2.3.2 生命体征与切口观察治疗中的导管刺激以及封堵器的存在，易引起房性或室性心律失常，一旦封堵器影响三尖瓣血流或压迫甚至损伤房室传导系统，会出现房室传导阻滞或束支传导阻滞。因此，给予心电监护，密切观察呼吸、血压、心率、心律、心电图的变化，如患者出现面色苍白、轻度呼吸困难可能与肺动脉瓣扩张后肺循环血量突然增大有关，给予低流量吸氧以缓解症状，并及时报告医生；注意观察切口局部有无渗血、肿胀、疼痛及肢端皮肤颜色、温度有无异常，一旦出现异常，立即报告医生，警惕深静脉血栓形成。本病例返回病房时主诉胸闷，给予氧气吸入3h后症状缓解。

2.3.3 并发症的观察及护理

2.3.3.1 封堵器脱落封堵器尚未妥善放置就释放，容易移位、脱入左心或右心腔。治疗后给予心电监护，密切观察心率、心律及心电图的变化，经常听诊心脏有无杂音，注意患者呼吸，若患者突发呼吸困难，经氧疗处理不能缓解，并出现房性期前收缩、室性期前收缩等心律失常，考虑封堵器脱落可能［3］，立即报告医生，复查心脏彩超。本病例未发生封堵器脱落。

2.3.3.2 心律失常过大封堵器置入易损伤窦房结及其邻近区域，或者使窦房结动脉供血受阻，均可导致窦房结功能暂时性障碍，而封堵器对房室结的挤压，或对房室结及其周围组织摩擦造成暂时性水肿，则可导致房室结功能障碍或减退，多数患者因以上情况导致的心律失常可短时间内缓解，但也有持续数小时或数天。治疗后床边心电监护48h，密切观察心律、心率变化（有无心率减慢、P波、QRS波脱漏发生），常规（预防性给药）给予地塞米松注射液5mg加入液体中静脉滴注，可减低心肌损伤、抑制炎症的发生，治疗后连用3d，并结合治疗后心电图的情况，当出现心律失常时遵医嘱及时使用抗心律失常药。本病例治疗后未发生心律失常。

2.3.3.3 栓塞及出血封堵伞将ASD封闭，伞面不像心内膜一样光滑，血小板易在此处或动、静脉穿刺内膜损伤处聚集、凝结形成血栓，血栓脱落随血流运行，堵塞血管可导致栓塞。介入治疗后加强抗凝、抗血小板治疗［4］；密切观察足背动脉搏动及下肢皮肤温度、颜色的改变，注意患者有无咳嗽、气促、紫绀等栓塞表现；为预防血栓形成，治疗后当天口服阿司匹林150mg，以后每日口服100mg，连服6月；拔出股静脉鞘管后压迫止血，手法要科学合理，以能触到足背动脉搏动又不出血为准；遵医嘱给予低分子肝素注射液皮下注射；及时了解患者出凝血时间检查结果，及时询问患者的病情变化，以防抗凝过度引起牙龈、皮肤、胃黏膜出血，尤其应注意尿液、大便的颜色，以防泌尿道、消化道出血的发生。本病例治疗后无栓塞及出血现象发生。

2.3.3.4 感染由于封堵器的植入，可能会引起植入物所致的热源反应，表现为寒颤、高热，可予地塞米松或氢化可的松静脉滴注或静脉注射，山莨菪碱也是有效的治疗药物，可迅速缓解热源反应，其机制是改善微循环，缓解组织低氧，同时有利于热源的清除。介入治疗感染所致体温升高，一般使用抗生素治疗。介入治疗当日即遵医嘱预防性应用抗生素，连用3d，期间观察患者的体温和血常规变化。本病例介入治疗后体温正常，无任何感染症状。

2.3.3.5 溶血多是由于封堵器型号选择不当或位置不合适，释放后仍有残余分流，血细胞遭受机械性破坏造成。严密观察患者的血常规、肾功能及尿液颜色变化，一旦发生溶血，予激素、补碱等处理，保护肾功能，鼓励患者多饮水、多排尿，随着封堵器内形成血栓、心内膜内皮迅速增生覆盖，能够阻挡异常血流通过，消除溶血现象［5］。本病例治疗后尿量及颜色正常。

2.3.4 饮食护理治疗后给予含丰富维生素、易消化的饮食，少食多餐，保证充足营养，鼓励患者治疗后多饮水，以加快造影剂的排泄。鼓励患者多吃水果蔬菜，以保持大便通畅。

2.3.5 出院指导出院前，指导患者治疗后2～3月避免剧烈活动和强体力劳动，防止封堵器脱落，遵医嘱服用阿司匹林6月；定期复查出凝血时间、血小板计数，注意观察牙龈有无出血，以便随时调整药量；常规治疗后1、3、6、12月按时复诊，期间如有不适，随时就诊。