重型破伤风8例的护理

2012-04-08姜贤政郑松琴王聪燕

护理与康复 2012年11期

姜贤政，郑松琴，王聪燕

（杭州市第六人民医院，浙江杭州 310014）

破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是细菌外毒素引发局部或全身肌肉强直、痉挛和抽搐的一种毒血症，重型破伤风患者易发生呼吸衰竭、窒息而死亡，病死率达30%～50%［1］。临床常采用气管切开行呼吸机辅助呼吸为基础的综合治疗，但由于病情复杂、治疗手段多，对护理要求高。2008年3月至2012年3月，本院收治8例重型破伤风患者，均成功救治，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组8例，均为农村患者，其中男6例、女2例；年龄26～72岁；均有不洁外伤史，当时未做伤口处理及用药；入院时均存在张口困难、颈项强直、不能进食、抽搐。

1.2 转归经给予气管切开行呼吸机辅助呼吸为基础的综合治疗，患者均痊愈出院。住院23～45d，平均住院35d。

2 护理

2.1 病室环境安置患者在单人病室，保持室内安静，避免光、声等刺激。

2.2 气道护理重型破伤风患者频繁抽搐、痉挛，呼吸道分泌物反应性增多，易发生窒息。气管切开是保持呼吸道通畅、预防窒息、成功抢救重型破伤风患者关键之一［2］。早期气管切开机械通气，能减少呼吸肌耗氧，控制反复发作的肌痉挛，改善通气功能，维持适当肺泡通气。

2.2.1 气管切开护理气管切开术后24～48h取平卧位，以后在不影响病情的情况下抬高床头30°，利于通气；气管套管系带松紧度以容纳1指为宜，不可过紧或过松，防止移位、脱出；每日用PVP消毒套管周围皮肤，更换气管垫纱布每天2次；每4～6h清洗、消毒和更换内套管，更换内套管时注意内套管有无血性分泌物；气管套管口覆盖双层无菌等渗盐水湿纱布，每天更换2次，保持湿润，如有痰液污染及时更换；加强气道湿化，利用呼吸机自带的加温湿化装置，湿化液一般为蒸馏水，温度32～35℃［3］，气道内每1～2h滴入湿化液（庆大霉素、糜蛋白酶、等渗盐水）3～5ml，以稀释和化解痰液。

2.2.2 吸痰护理破伤风患者痰液黏稠不易咳出，吸痰是清除呼吸道分泌物最直接有效的方法。在床旁听到“咕噜”声、肺部听诊时听到明显痰鸣音以及脉搏氧饱和度（SpO2）下降时及时吸痰，每次吸痰前后给高浓度氧（FiO2＞70%）吸入2min，每次吸痰时间＜15s；由于破伤风患者轻微的刺激即可引起强烈的痉挛，因此吸痰时手法轻柔敏捷，吸痰管在无负压状态下插入气管10～12cm，边吸边旋转退管，禁止反复提插，以免发生支气管黏膜损伤及支气管痉挛等不良后果；若喉头痰多，每15min吸痰1次，每次吸痰要彻底；在插吸痰管或吸痰时引起患者剧烈咳嗽，立即退出让患者自行咳痰；为有利于痰液吸出，每4h雾化吸入1次，雾化吸入液为庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松和溴环己胺醇等。本组患者均每4～6h雾化吸入，当呼吸机显示气道压力增高及SpO2下降，及时吸痰，使SpO2维持在93%～95%以上。

2.2.3 呼吸机参数调整及停机密切观察患者面色、意识、生命体征、双肺呼吸音、四肢末梢循环、SpO2的变化，每天监测血气分析，根据监测指标变化调整呼吸机参数；当患者病情稳定，最大吸气负压＞2.94kPa，静息潮气量＞300ml，呼吸频率＜30次／min，患者肺部感染得到有效控制，痰量减少，可自主咳痰，协助医生停机拔管，拔管后予面罩加压给氧。本组8例患者机械通气16～21d，试脱机1d后生命体征平稳，SpO2＞95%，均成功拔管脱机。

2.3 给药护理

2.3.1 解痉及镇静药为控制重型破伤风患者痉挛、抽搐，用咪达唑仑治疗，但咪达唑仑在镇静、解痉的同时也可抑制呼吸中枢，因此予以滴速控制，一般5～10mg／h经微泵输入，使患者Ramay评分［4］达到2～4分，用药期间严密观察患者的生命体征及瞳孔变化，加强对镇静效果的评估，记录抽搐持续时间、间歇时间。

2.3.2 破伤风抗毒素破伤风抗毒素5万U加入5%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，能中和血液中特别是新产生的游离毒素，减轻毒血症状。联合经椎管内注射破伤风抗毒素5000U［3］，能够迅速增加脑脊液中破伤风抗毒素的浓度，达到中和脑脊液中游离的毒素，减少毒素与神经细胞结合。静脉滴注用药连续7d［5］，椎管用药只需1次。用药前需做药物敏感试验，阴性可以注射，阳性患者在严密观察下，由脱敏注射过渡到静脉正规治疗用药［6］，静脉滴注开始30min滴速20gtt／min，期间注意患者面色、意识、生命体征、皮疹等情况，如出现面色及全身皮肤潮红，伴轻度瘙痒，予抗过敏药物以缓解症状。本组6例在本院静脉用药，2例在当地医院静脉用药，8例患者均在入院后经椎管内注射破伤风抗毒素5000U1次。

2.4 营养支持重型破伤风患者因频发抽搐致体液、营养消耗增多，且牙关紧闭，无法自行进食，均予鼻饲以营养支持。置管前耐心讲解置管的必要性，取得配合；置管成功后妥善固定；鼻饲液以营养室自制匀浆为主，温度38～40℃，每次喂饲150～200ml，每2～3h注入1次；鼻饲前回抽胃液，确保胃管在胃内，鼻饲前后均用温开水冲洗胃管以免堵塞；鼻饲速度应慢，鼻饲时边注边观察反应；鼻饲完1h内勿翻动患者，尽量减少刺激；当胃内潴留150ml或腹部听诊听不到肠鸣音或腹胀、腹泻时，停止鼻饲。本组患者平均鼻饲21d后拔除鼻饲管，并逐步过渡到半流质、软食，无明显呕吐、腹泻等发生。

2.5 口腔感染和压疮的观察及预防

2.5.1 口腔感染重型破伤风患者不能经口进食，易导致口腔真菌感染，进而引起侵袭性真菌感染［6］。密切观察有无口腔白斑、黏液拉丝痰，采用2%～3%碳酸氢钠液常规口腔护理与口腔冲洗结合的方法清洁口腔，2次／d。本组患者均未发生口腔感染。

2.5.2 压疮镇静患者常不能自行翻身，而长期不翻身易起压疮。保持床单整洁干燥，便后及时擦净，q 2h翻身，建立翻身卡，做好皮肤护理；使用水垫床外加棉布套，以有效预防压疮发生，增加患者舒适度［7］。本组患者均未发生压疮。

2.6 心理护理由于破伤风患者在病程期间意识大部分是清醒的，频繁的抽搐发作，使患者感到痛苦和恐惧，护理人员在患者未抽搐期间，以亲切的态度、通俗易懂的语言、形象的比喻，向患者介绍疾病相关知识，并轻轻抚摸患者的额头、肢体，缓解患者紧张、恐惧心理，患者气管切开后无法与旁人进行语言交流，用写字板交流，让患者在写字板上写需求，以及时满足患者要求。本组患者为中青年，求生欲望强烈，经过心理支持，能坦然面对疾病，积极配合各项护理和治疗。