食管癌合并严重脊柱侧凸4例诊治体会

耿 耿 陶 勇 吴家远

(安徽省芜湖市第二人民医院胸心外科 安徽芜湖 241000)

我院2009年1月～2011年7月共收治4例食管癌合并有严重脊柱侧凸患者，全部行手术治疗，报告如下。

1 临床资料

4例患者中男3例，女1例;年龄45～65岁，平均58岁。中段2例，中下段1例，下段1例;术前均经胃镜病理证实为食管鳞状细胞癌;术前全胸片均提示脊柱左凸;胸部CT提示胸廓畸形严重，肺受压变形左侧胸腔体积缩小。肺功能检查均提示有中度混合性通气功能障碍，FEV1及FEV1/FVC%均明显减低。

手术采用静脉复合全身麻醉、双腔气管插管。2例行左胸径路食管癌根治加管状胃代食管主动脉弓下吻合术。患者取右侧卧位，左侧第六肋间切口。常规游离食管中下段，经膈肌切口游离近端胃大部后行胃代食管主动脉弓下、后吻合术。2例行右胸加腹部径路食管癌根治术(Ivor Lewis食管癌根治术)，患者取仰卧位，右侧髋及胸部垫高，腹部行正中切口，右胸及腹部手术同时进行，经膈肌裂孔将胃送入胸内与食管近端吻合。

2 结果

1例左径胸患者术前胸部CT提示左下叶支气管走形异常，术后第2d开始出现严重低氧血症，胸片提示左下肺不张，行纤支镜灌洗术中发现下叶支气管开口角度异常，气管引流不畅，下叶支气管开口痰栓阻塞，先后行3次肺灌洗后肺不张消失，缺氧症状消失。另有1例左径胸的患者脊柱侧凸向左侧，左胸径路食管癌术后反复主诉明显胸闷不适，胸部CT提示管状胃体积过大，经改善胃动力等对症治疗后胸闷症状缓解，出院时仍有轻微胸闷气急表现。余2例选择右径胸、经腹两切口手术切除肿瘤，术后恢复良好，顺利出院。

3 讨论

脊柱侧凸即脊柱一个或多个节段由于某种原因在冠状面上偏离中线向侧方弯曲，形成带有一定弧度的脊柱畸形［1］。脊柱侧凸常有严重的胸廓畸形，致正常肺组织发育受限，限制肺容量增大［2］，引起肺功能下降，患者肺部疾患的概率增加，严重者可因心肺衰竭死亡［3］。另胸廓畸形可使气管不同程度扭曲变形，呼吸道阻力增加，支气管引流不畅等。

本组病例治疗体会:①脊柱侧凸患者术前肺功能评估不能单纯依赖肺功能结果，该类患者初次肺功能结果可能不甚理想，需结合平素活动能力、运动耐受实验以及血气等结果综合考虑。②严重脊柱侧凸患者术后咳嗽咳痰能力下降，且常因合并气管及支气管走形异常至术后痰液引流不畅，宜并发肺不张肺部感染等;术后应早期积极鼓励患者咳嗽、咳痰，加强雾化吸入，及早期支气管解痉药的使用等，协助患者排痰和促进肺复张;一旦发现肺不张等尽早行支气管镜下肺灌洗，必要时可反复灌洗。本组中1例患者经3次肺灌洗后肺不张消失，恢复良好。③脊柱侧凸患者常合并有气管支气管走形异常，术前胸部CT检查可以发现，提示术后发生肺不张可能性增大，术后可适当延长呼吸机辅助时间，并辅以正压通气(PEEP)，有利于肺复张，避免肺不张发生。④对于因脊柱侧凸导致的左侧胸腔体积明显缩小，身体条件许可选用右径胸径腹两切口(Ivor Lewis)手术，对心肺干扰小;若选择体积明显缩小一侧进胸，建议尽可能术中将管状胃体积缩小并纳入食管床内妥善固定。

［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］．北京:人民军医出版社，2005．1756 －1765

［2］ 史淑芳．前后路同期手术治疗脊柱侧弯的护理［J］．实用骨科杂志，2007，8

［3］ Takahashi S，Suzuki N，Asazuma T，et al．．Factors of thoracic cage deformity that affect pulmonary function in adolescent idiopathic thoracic scoliosis［J］．spine，2007，32:106