经距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨骨折

康立星，陈 光，王 晶，孙建亭

（河北省廊坊市人民医院骨科，河北廊坊 065000）

经距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨骨折

康立星，陈 光，王 晶，孙建亭

（河北省廊坊市人民医院骨科，河北廊坊 065000）

目的探讨距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨骨折的临床效果。方法2011年1月—2011年4月应用距下关节外侧横切口入路，解剖型螺栓加压钢板内固定治疗累及距下关节的跟骨关节内骨折26例30足，其中SandersⅡ型10足，Ⅲ型15足，Ⅳ型5足。所有患者均获得随访，随访时间6～12个月，平均8.8个月。结果术后无切口感染、血管神经损伤、内固定松动、腓骨长短肌腱炎等并发症，2例SandersⅣ型患者出现距下关节疼痛，经X线片证实有距下关节创伤性关节炎。跟骨长度、高度、宽度、Bohler′s角、Gissan′s角恢复满意。应用Maryland跟骨骨折功能评分进行评价，其中优19例，良6例，可1例，优良率96.2%。结论经距下关节横切口隧道置入螺栓加压钢板治疗跟骨关节内骨折创伤小、并发症少、临床效果满意。

跟骨；骨折；内固定器

跟骨骨折是临床常见骨折，占跗骨骨折的60%，而跟骨关节内骨折占跟骨骨折的75%［1］。骨折后跟骨的形态及解剖角度、高度、宽度、后关节面的对合发生复杂变化，解剖复位困难。以往治疗多采用外侧L切口切开复位内固定术，术后可能出现切口坏死、感染、腓肠神经损伤、关节周围疼痛、内固定松动等并发症。自2011年我院引进河北医科大学第三医院张英泽教授研制的解剖型螺栓加压跟骨板，并采用距下关节外侧横切口入路，撬拨、手法复位后内固定治疗跟骨关节内骨折26例，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2011年1—4月跟骨关节内骨折采用撬拨复位后距下关节外侧微创切口入路，解剖钢板螺栓加压内固定治疗的节内骨折26例30足，其中男性18例，女性8例，SandersⅡ型5足，Ⅲ型10足，Ⅳ型15足。高处坠落伤23例，其他3例。均为闭合性骨折，受伤至手术时间7～14d，平均8.5d。

1.2 术前准备：术前采用患肢抬高，冷敷，改善微循环治疗。经跟骨侧位、轴位X线片及螺旋CT三维重建测量跟骨高度的丢失、长度缩短、增宽以及Bohler′s角、Gissan′s角。根据CT结果进行Sanders分型。足部肿胀消退，皮肤皱褶试验阳性后行手术治疗。

1.3 手术方法：采用腰硬联合麻醉，单足侧卧位，双足俯卧位，外踝下方约1cm，向前做平行足底的横切口，长4～5cm，切开皮肤、皮下，暴露腓骨长短肌腱并保护（图1）。切开关节囊，显露距下关节面，判断关节面移位情况。在跟骨结节和跟骨侧方打入斯氏针行撬拨及手法复位，直视下距下关节面复位后，C型臂X线机透视检查Bohler′s角、Gissan′s角及骨折复位情况。复位满意后，先将钢板放置皮外定位，注意钉孔避开血管、神经及肌腱投影区。经透视钢板大小及位置合适后，皮外做钉孔定位标记，沿切口向下做跟骨外侧骨膜下潜行剥离，制备钢板隧道。隧道内放置钢板后，可于钉孔定位标记处做小切口，如张力不大可不另做螺钉切口，而于切口内操作置钉。C型导钻下电钻钻孔，将一或两枚合适长度螺栓通过钢板固定于跟骨内侧的载距突上。内侧取小切口，将螺垫拧于跟骨内侧露出的螺栓上并加压拧紧，余钉孔根据C型臂X线机透视下情况采用松质骨螺钉或加压螺栓固定。C型臂X线机透视下再次检查Bohler′s角、Gissan′s角、跟骨宽度、高度恢复情况。切口内放置橡皮引流片，缝合切口，加压包扎，术后患肢抬高，2～3d开始行踝关节及足趾主动活动，根据骨折愈合情况6～10周后逐渐负重行走。

1.4 评价方法：术后病例按Maryland足部评分系统（Maryland Foot Score）［2］评分，总分100分，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50分为差。

2 结 果

术后所有病例无切口感染、血管神经损伤、内固定松动、腓骨长短肌腱炎等并发症，2例SandersⅣ型患者出现距下关节疼痛，经X线证实有距下关节创伤性关节炎。跟骨长度、高度、宽度、Bohler′s角、Gissan′s角恢复满意（图2）。应用Maryland跟骨骨折功能评分进行评价，优19例，良6例，可1例，优良率96.2%。

3 讨 论

跟骨的解剖学形态复杂，受垂直、剪切暴力后出现宽度、高度、长度及Bohler′s角、Gissan′s角变化，解剖复位困难。自20世纪90年代以来，由于麻醉、影像学及内固定技术的不断进步，使得内固定治疗跟骨骨折取得较好的效果。

3.1 术式选择：目前跟骨骨折的手术治疗方法很多，主要分为切开复位内固定术和距下关节融合术。涉及距下关节的内固定指征［3］如下。跟骨长度短缩明显；宽度增加≥1cm；高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高降低≥2cm；跟骨Bohler′s角缩小≥15°、消失或反角；跟骨Gissan′s角缩小≥90°或增大≥130°；距下关节面不平整，骨折块移位≥2mm；跟骰关节不平整，骨折块移位或关节间隙≥2mm；伴有根骨周围的脱位，跟骨骨折伴跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位、半脱位；跟骨外膨胀影响外踝下腓骨长短肌的活动通道；跟骨轴线有明显的内外翻，成角≥15°；跟骨粗隆有明显的外翻；其他有关角度，跟骨倾斜角明显缩小或消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角有明显变化或异常。对于距下关节面严重破坏的SandersⅣ型骨折，难以通过手术恢复距下关节面的平整，关节面软骨严重损伤，骨折时间1个月以上的病例往往要进行早期距下关节融合术。

3.2 手术切口：跟骨关节内骨折手术常取跟骨外侧L形切口，自外踝尖上方3～5cm，于腓骨后缘与跟腱后缘连成中点向下至足背与足底皮肤交界水平，再弧形弯向前至第5跖骨基底部近侧1cm。此切口皮瓣坏死、切口裂开、腓肠神经损伤时有发生［4］。由于直接观察关节复位困难，术中透视不能反映复位真实情况，导致后关节面复位不良［5］，本组手术我们采用经距下关节外侧的横切口，可以直接显露距下关节，避免了切口周围的过度牵拉。同时，经皮下隧道植入钢板减少了跟骨血运的破坏，缩短骨折愈合时间。术后随访无切口相关并发症发生。也有学者［6］采用跟骨外侧后部与跟腱平行的纵行切口，但我们认为虽然这种切口微创，但缺少直视距下关节的优点，应根据骨折具体情况使用。

3.3 内固定物：跟骨骨折内固定物可根据具体情况选择弧形重建钢板、“Y”形钢板、“H”形钢板、AO解剖钢板，以单侧螺钉固定。但临床中发现单侧螺钉固定有时不能获得牢固的内固定，容易出现螺钉松动，跟骨宽度不能获得满意恢复。导致下地负重时间推迟，出现创伤性关节炎。本组病例应用螺栓加压钢板技术，直视下有效复位距下后关节面骨折后，通过螺栓加压恢复跟骨宽度，避免了术后跟腓碰撞和腓骨肌腱嵌压所导致的疼痛［7］。同时螺栓的横梁作用能支撑后关节面，有效抵抗压缩应力，获得坚强固定。经生物力学实验证实［8］，跟骨骨折经该系统固定后，能够恢复维持足弓正常形态结构，提高后足承载能力，符合足部生物力学特性。

3.4 植骨问题：关于关节面复位后是否需要植骨问题仍存在争议［5，9］，支持植骨者认为跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用；骨缺损造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良；植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。因此，植骨可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，有利于固定的稳定，术后可早期功能锻炼。本组病例由于采用螺栓加压钢板技术进行了有效地加压和支撑，避免了植骨，术后未出现内固定松动、关节面塌陷、深部感染等并发症。

综上所述，经距下关节横切口隧道置入解剖螺栓加压钢板治疗跟骨关节内骨折创伤小，骨折能得到最大限度的复位，可获得坚强的固定，距下关节及时负重锻炼，减少了各种并发症的发生。同时，省掉植骨环节可减少治疗费用，是经济实用的治疗方法。但手术治疗还应遵循个体化原则，术前的精心设计是手术治疗的关键环节。目前本组病例较少，结论缺乏更科学的随机对照研究证据，仍需进一步研究论证。（本文图见封三）

［1］ RAMMELT S，BATHEL S，BIEWENER A，et al.Calcaneus fracture［J］.Zentralbl Chir，2003，128（6）：517-528.

［2］ SANDERS R，FORTIN P，DIPASQUALE T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：87-95.

［3］ 俞光荣.跟骨骨折的治疗策略［J］.上海医学，2005，28（7）：541-543.

［4］ STEPHENSON JR.Surgical treatment of displaced intra-articular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medical approach［J］.Clin Orthop Res，1993，（290）：68-75.

［5］ 高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］.中华骨科杂志，2005，25（1）：41-45.

［6］ 李西成，陈占法，焦振清，等.跟骨关节内骨折520例治疗回顾性分析［J］.河北医药，2009，31（4）：410-413.

［7］ 李西成，张英泽，潘进社，等.腓骨长短肌腱鞘造影术在跟骨骨折中的应用及临床意义［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（4）：323-325.

［8］ 陈占法，李西成，张英泽，等.自制跟骨解剖钢板并易断螺栓系统固定跟骨骨折生物力学研究［J］.中国骨伤，2009，22（6）：448-450.

［9］ LETOURNEL E.Open treatment of acute calcancel fractures［J］. Clin Orthop Res，1993，（290）：60-67.

（本文编辑：刘斯静）

COMPRESSION FIXATIONW ITH STEEL PLATE STUD BOLT AND TRANSVERSE INCISION THROUGH SUBTALAR JOINT FOR CALCANEAL FRACTURES

KANG Lixing，CHEN Guang，WANG Jing，SUN Jianting
（Department of Orthopedics，People′sHospital of Langfang City，Hebei Province.Langfang 065000，China）

ObjectiveTo explore the clinic outcome of compression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures.MethodsFrom January 2011 to April2011，30 feet in 26 patientswith calcaneal fractureswere treated，transverse incision through subtalar joint and anatomical compression plate and stud bolt were used.According to Sanders classification system，there were 10 feet of typeⅡ，15 feet of typeⅢand 5 feet of typeⅣ.All caseswere followed up for 6 to 12 months with an average of 8.8 months.ResultsThere were no operative complications including infection of incisional wound，damage of blood vessel and nerve，looseness of fixation，myotenositis of long and shortmuscle tendon of fibula.Two caseswith SandersⅣemerged joint traumatic subtalar arthritiswith pain of subtalar joint，which were confirmed traumatic arthritis by X-ray. The height，length，width，Bohler′s and Gissan′s angles of calcaneuswere almost restored.The resultswere evaluated using Maryland Food Score.Excellent results were noted in 19 cases，good in 6，fair in 1，and the excellent and good rate were 96.2%.ConclusionCompression fixation with steel plate，stud bolt and transverse incision through subtalar joint for calcaneal fractures exhibits minimal invasion，few complications and favorable clinical results.

calcaneus；fractures，bone；stud bolt，Internal Fixators

R683.42

A

1007-3205（2012）06-0639-03

2012-01-23；

2012-04-25

康立星（1972-），男，河北青县人，河北省廊坊市人民医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.008