李用粹医学理论和实践中的易学烙印

魏飞跃，文乐兮

（湖南中医药大学中医学院，湖南 长沙410208）

明·李用粹，字修之，号惺庵，生活于公元17世纪。原籍浙江鄞县，清初随父亲李赞化（明崇祯年间中书舍人，兼工医学）移居上海。擅治内、妇、儿科诸证，为康熙年间上海著名医家之一。著有《证治汇补》（下文简称《汇补》），门人唐廷翊等还将李氏父子临证治案辑成《旧德堂医案》（下文简称《医案》）。李用粹出身于仕宦家庭，幼习举子业，博览群书，深受中国传统文化的熏陶，对《易》推崇备至，认为洞晓《易》义，方能深悉医道玄奥。《汇补·发热》中指出：“要知阴阳虽备于《内经》，而变化莫详乎羲书。若是则太少刚柔、阴阳动静，乌可不究乎哉？ 既明太少刚柔、阴阳动静，方知阳中有阴，阴中有阳，一切真假逆顺、五脏幽显，无难推测矣。故《医易义》曰：病治脉药，须识动中有静；声色气味，当知柔里藏刚。知刚柔阴阳之运用，而医中之玄妙，思过其半矣。”笔者研究发现，虽然作为临床医家的李用粹，在其著作中鲜有直接关乎易学的专门理论，但推崇易学的他，临床证治所言所行中却不经意间都带上了易学智慧的烙印。

1 援《易》入医

众所周知，《周易》对中医的形成与发展，提供了重要的思想资源。医家在医学上的成就，无不与他们自觉地对易学思维方式的运用、对易学智慧的吸收有关。李用粹熟稔易学，这一特质，成为直接致其援《易》入医，论病析药的重要因素。

1.1 阐述病机

李用粹援《易》入医，首先体现在他阐释病机的论述中，每每浸染浓郁的易学文化色彩。

常镇通海道陈公，久患下血，右尺重按稍虚，李氏断其为命门火衰不能生土，土虚荣弱精微下陷所致。他分析道：“若元阳既亏，离虚无以生坤，坎满无以养艮，使脾胃衰残而清阳不升，转输失化而阴血不统。宜乎精华之气不能上奉辛金，反下渗庚大肠也。”（《医案》）。故立意用甘温之剂培中宫之虚，升阳之品提下陷之气，欲使“生长令行而阴血归藏”。方以补中益气加阿胶、醋炒荆芥，数剂而安。

吴维宗年将六十岁，吐血咳痰，昼夜不安。被他医误投参、耆后觉一线秽气直冲清道，胸间隐隐而疼，喘急不卧。李用粹诊之，认为系“水干龙奋，焦灼娇脏，将见腐肺成痈。”他鞭辟入里地阐述了其所以然：“盖金水一气，水火同原。乾金既可生水，坎水又能养金。惟源流相济，则离焰无辉；如真水涸流，则相火飞越。俾清虚廓然之质，成扰攘溷浊之气。况乎甘温助阳，愈伤肺液。”是故他主张“宜壮水之主以镇阳光，使子来救母而邪火顿息（《医案》）。”遂处以生、熟地黄各二钱，天冬、麦冬各一钱五分，茯苓、紫菀、川贝、枯芩、瓜蒌霜、甘草节各一钱。二剂而喘息卧安。

1.2 分析药理

李用粹援《易》入医还体现在他即便解析方药配伍原理，亦能驾轻就熟地运用易学思维方式。如，雷头风表现为头痛而起核，或脑响如雷鸣，且起发甚快，有如雷霆之速，因以为名。属于内郁痰火，外束风热。李氏亦主张宜清震汤（升麻、苍术各四两，荷叶一片）主之。“清震汤”原名升麻汤，出自刘完素《素问病机气宜保命集》卷下引《局方》。方中何以用荷叶？ 李氏根据《周易》“取象比类”思维方式析之云“盖雷者震也，震仰盂，用青荷叶者，象震之形与色也。”（《汇补·头风》）。寥寥数语，言简意明，形象地揭示了荷叶外形与震卦卦形（仰盂）的相似，其青色与震卦象例“雷霆”的关联，使其方中使用荷叶之动机由是昭然。

又如，青溪何某之妻患吞酸二十余年，因恚怒病情加重，胸膈否塞，食入即反，肢体浮肿。治者非破气消导，即清痰降火，未获稍安。李用粹诊其左三部弦大空虚，右寸关沉而带涩，认定病由苦寒伤胃，清阳下陷。遂用六君子加炮姜、官桂，并取代赭石一两捶末和入，水煎。患者服毕，食即不吐。为此，有人质疑代赭石治法，李曰：“医者意也，代赭系代郡之土，禀南离之色，能生养中州，脾胃属土，土虚即以土补，乃同气相求之义也”（《医案》）。

2 师《易》而医

易学思维是辨证论治的灵魂和纲领[1]。易学之烙印于李用粹者，远非形式上的“援《易》入医”，更在于师法易道，将易学思维贯穿于其辨证论治的整个过程中。

2.1 见微知著

《周易》认为事物的变化都具有由几到著、由微到彰的一般规律[2]。《周易·系辞下》云：“几者，动之微，吉凶之先见者也。君子见几而作，不俟终日。”李氏对《周易》所倡导的这种“见几而作”的精神心领神会，运用于医疗实践，表现在他十分重视疾病的预防，强调要见微知著，既病防变。

如在《汇补·中风》中，他特设“预防中风”一项，指出：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志，更以十全大补汤加羌活常服，自愈。” 在《汇补·心痛》中，他提醒：“胸痛引背，食少倦怠，遇劳频发，此为脾肺俱虚，宜培补元气；若夫怯弱咳嗽，引痛胸中云门中府者，须防肺痈之患。”在《汇补·癃闭》中，他阐述了“关格”的含义：“关格者，脉名也。左手人迎脉，大于右手四倍，曰关。关者，热在下焦，必下绝小便。右手气口脉，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上为呕逆。”继之，严辞告诫：“若脉象既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕。阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”

2.2 待时而动

《周易》倡导“待时而动”，不论是《易经·乾卦》由“初九，潜龙勿用”到“九五，飞龙在天”的爻辞，还是《易传·系辞下》“君子藏器于身，待时而动，何不利之有”的论述，无不强调人们在处理事物过程中的一个重要法则，即：不应盲目行动，而要选中时机而行动[3]。这一思想，于李用粹则体现为：在治疗时，他非常注意分清标本先后缓急。

如，《医案》 中报道，书生陆符九的妻子怀孕三月，忽崩涌如泉而胎堕，然胎盘滞留不下。随后胀闷昏沉，面黑流涎，发热谵语，出现幻觉。李认为：“此皆瘀血灌满胞中，上掩心肺，故恶证毕现。治法须分先后。”遂先用肉桂、归尾、泽兰、香附、红花、牛膝、元胡索，煎成，调失笑散，以活血化瘀，旨在“去其胞中垢秽，使不上升”；继以参、耆、芎、归、肉桂，大补气血“助其传送”。患者服药后随即神思稍清，感觉“痛阵连腰，恍恍如下坠”。李氏乘势将鹅翎探入其喉中，一呕而胞下，胀闷诸苦若失。

对于腰痛的治疗，《汇补·腰痛》中指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本。初痛宜疏邪滞，理经隧；久痛宜补真元、养血气。” 对于饮症，《汇补·饮症》 提出初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾。治疗喘症，《汇补·喘病》认为：“气虚而火入于肺者，补气为先；阴虚而火来乘金者，壮水为亟。水寒火不归经者，导龙入海；肾虚水邪泛溢者，逐水下流。”治疗血症，《汇补·血症》中强调：“活血必先顺气，气降而血自下行；温血必先温气，气暖而血自运动；养血必先养气，气旺而血自滋生。”《医案》中治血先治气的医案：“吴明初，平素体弱，因年来忧郁，忽然呕血，自早至暮百余碗，两目紧闭，四肢畏寒，冷汗如注。汤药入口，随即吐出。举族惊狂，迎余视之。幸病虽为急，脉尚未散，喘促犹缓，一线生机，尚可挽回。若以血药投治，则不及矣。盖初则血随气上，今则气随血脱。语云：有形之血不能速生，几微之气在所急固。此阳生阴长之道，寓诸《灵》、《素》；扶阳抑阴之权，具于羲《易》。诚以阳者生之本，阴者死之基。故充塞四大，温润肌肉，皆赖此阳气耳。今脉气虚微，天真衰败也；汗雨不收，卫气散失也；四肢畏冷，虚阳不能旁达也；两目紧闭，元神不能上注也；药入即吐，继之以血者，乃呕伤胃脘，守荣之血不藏也。为再用汤药恐激动其吐，宜设计以取之。遂用人参一两，白及四钱，均为细末，米饮调丸如樱桃大，含化。自黄昏至一更，约用一半，汤饮方通，血亦不吐。至明日神思稍清，脉气未静，似芤似革，参互不调，全无胃气，尽属阴亡于中，阳散于外之象。乃速煎参、附进之，以追散失之元阳。八日内记服人参二斤，附子五枚，而元气顿充，脉始收敛，至今强健倍常。倘此时稍有疑虑，徒任浅剂，焉能挽回其真气耶。”

2.3 立足整体

《周易》善于从整体出发，以考察、分析宇宙万物之间的关系，其《易经》中的卦、爻符号，即可视作宇宙万物整体与局部的关系缩影。六十四卦按一定规律排列，反映了宇宙万物形成、生长、发展的自然过程，是一个大整体，其中之每一卦乃其局部；然一卦由六爻组成，则一卦又可视为一个小整体，每一爻，又为该小整体之局部。爻的变化直接影响到卦的变化，正提示局部与整体的统一联系。李氏受益于兹，处方施治不拘于一脏一腑，总是结合相关脏腑通盘考虑，据五行生克立法。

如医治消渴，他交待了一个总的治疗方案：初起宜养肺清心，久病宜滋肾养脾。《汇补·消渴》曰：“五脏之津液，皆本乎肾，故肾暖则气上升而肺润，肾冷则气不升而肺枯，故肾气丸为消渴良方也。又五脏之精华，悉运乎脾，脾旺则心肾相交，脾健而津液自化，故参苓白术散为收功神药也。”

对于“肺燥不能生水”所导致的癃闭，《汇补·癃闭》既以“滋肾涤热”为“正治”，又辅以清金润燥、燥脾健胃。唯恐人们不明其良苦用心，又注云“夫滋肾涤热，名为正治。清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。”众所周知，癃闭主要为肾之病证，这里李氏兼治肺、脾，是从脏腑五行生克的角度来立法的。其“隔二”之治，即所谓肾病治肾之母脏；“隔三”之治，即所谓肾病治肾之所不胜之脏。

对中焦脾胃，他立足于“火能生土”的脏腑关系，提出脾为己土，以坎中之火为母；胃为戊土，以离宫之火为母，所以“脾虚补肾”，“胃症补心”。《汇补·脾胃》：若房劳过度，下焦阳虚，不能上蒸脾土，熟腐五谷，致饮食少进，胸膈痞塞，或不食而胀，或食而呕吐，或食而不化，大便溏泄，用补脾不效者，当责之少火不足，宜八味丸或四神丸治之；而那些因为各种原因伤损心神，令心主不足，无以生长胃气，致饮食减少，肌肉瘦减者，当补养心脏，宜归脾汤加益智仁。

综上所述，李用粹“幼习举子业”而尤钟易学的经历，促成易学思想、智慧对医家自身的潜移默化。然则，潜移默化并深烙于其思维言行之中的易学思想、智慧，显然又是医家论病施治所以得心应手的要素之一。

[1]贺保卫，贺宝年.没有易学思维，就没有辨证论治：试论易学思维与辨证论治的关系[J].上海中医药杂志，1996（6）：2-4.

[2]刘志群，刘 洋，李 杰.试论《周易》哲理对《内经》学术思想之影响[J].江苏中医药，2009，41（3）：19-20.

[3]陈大舜.医易相通论[M].长沙：湖南科学技术出版社，1993：91.