内外固定联合治疗合并髁部骨折的股骨干复杂骨折分析

任少君，吴忠伟

（浙江省丽水市中心医院骨科，浙江丽水 323000）

·论 著·

内外固定联合治疗合并髁部骨折的股骨干复杂骨折分析

任少君，吴忠伟

（浙江省丽水市中心医院骨科，浙江丽水 323000）

目的探讨合并髁部骨折的内股骨干复杂骨折的内外固定支架手术治疗方法及后续治疗的临床效果评价。方法对2008年5月—2010年6月通过手术治疗的58例累及股骨髁骨折的股骨干粉碎性骨折患者的临床资料进行回顾性分析。按AO原则分类，股骨干中远端骨折分别为C2型（多段骨折）28例，C3型（不规则）骨折30例。手术采用简单内固定加外固定架固定C3型，单纯外固定架固定C2型；8例采用序贯固定。结果58例患者均获随访，膝关节功能满意48例（82.8%），可9例（15.5%），不满意1例（1.7%）。结论通过外固定支架的方法治疗合并髁部骨折的股骨干复杂骨折（AO C2、C3型）可最大限度地恢复股骨的相对长度，且便于在术后对股骨关节面与股骨干纵轴进行水平和纵向调整，使其与对侧股骨中下段达到解剖平行对称关系；术后配合合理的康复锻炼，能使膝关节功能得到最大的恢复。股骨管状结构重建在此类骨折的治疗中应受到重视。

股骨骨折；骨折固定术；治疗结果

股骨干骨折占全身各部位骨折的10%左右，由强大暴力所致的复杂粉碎性骨折约占股骨干骨折的3%～7%，并有逐年上升的趋势［1］；因同时存在皮肤、软组织的损伤，加上大腿肿胀较严重，给早期的内固定治疗带来很大的困难。合并股骨髁部骨折的股骨干复杂骨折或称C2、C3型骨折多为严重的直接暴力或瞬间高动能损伤所致，常伴有颅脑、胸部及腹部损伤和其他部位的骨折以及相关肢体周围的神经、血管不全损伤［2］。笔者对本院2008年5月—2010年6月收治的58例合并髁部骨折的股骨干复杂骨折患者的临床资料进行回顾性分析，探讨此类骨折的损伤特点、病理特点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组58例中男性36例，女性22例；年龄22～71岁，平均（40±9）岁。左侧24例，右侧34例。股骨干的骨折形态按 AO骨折分类方法［3］，C2型（多段骨折）28例，C3型（不规则骨折）30例。C2型骨折中间骨段6～21cm，平均（9±2）cm；C3型骨折中间骨段5～26cm，平均（11±5）cm。本组患者没有严重的血管、神经损伤情况；局部皮肤软组织挫伤、坏死者29例。出现大腿骨筋膜间隔综合征15例（9例为闭合骨折，6例为Gustilo分类Ⅰ度）。并发伤包括浮膝损伤25例，对侧股骨骨折12例，对侧胫骨骨折16例，膝关节交叉韧带损伤、侧副韧带损伤17例，同侧髋臼骨折、髋关节脱位5例，对侧外伤性膝下截肢1例，尺桡骨折9例，创伤性失血性休克45例，颅脑损伤8例，脊柱脊髓损伤13例，胸部损伤12例，骨盆（膀胱损伤）、髋臼骨折4例。

1.2 手术方法：遵循骨外固定器的基本使用步骤即复位-穿针-固定。在X线电视下施术，以减少对大腿软组织的切开破坏。闭合部位的骨折必要时可行小切口直视或半直视下进行。采用单侧三维（万向）多功能骨科外固定架治疗，由于外固定支架穿针的局限性，对某些不规则散在骨块，可选用可吸收螺钉、可吸收棒配合可吸收线进行缠绕固定。选用异体骨或自体骨放于髓内作为支撑固定。手术采用简单内固定加外固定架固定C3型，单纯外固定架固定C2型；其中8例采用序贯固定。

1.3 术后治疗：外固定术后管理如下。①术后3d内针道用敷料封闭。②术后1d开始活动膝、髋关节，同时配合肢体静脉泵或抬高患肢消除局部水肿。③术后2周开始股四头肌等长收缩练习。④术后3～10周开始伸屈膝练习，逐渐加大股四头肌张力的强度，根据切口愈合情况和骨折稳定状况，一般于术后第10～28周逐渐减轻外固定架固定强度。

1.4 功能评定：术后根据随访X线片所示的骨折愈合和临床症状判断骨折愈合情况，参照Kotmert［4］股骨远端骨折功能评价标准评定患肢功能。优，膝关节完全伸直，屈曲120°，无疼痛畸形，下肢短缩＜1cm；良，膝关节完全伸直，屈曲＞90°，偶有疼痛，无畸形，下肢短缩＜2cm；可，膝关节完全伸直，屈曲＞60°，经常性轻度疼痛，畸形＜10°，下肢短缩＜3cm。

2 结 果

58例患者均获得随访，随访时间13～29个月，平均（22±2）个月。46例骨折于外固定支架术后7个月内愈合，8例骨折于外固定支架术后1年愈合。4例于术后4～7个月在大腿伤口基本愈合的情况下，出现局部骨折应力不愈合，同时由于对支架固定不适应和季节变化造成卫生及穿衣不便，于术后7个月改用髓内固定，其中2例骨性愈合，2例存在骨折块吸收，形成骨缺损。解剖和近解剖对位49例，功能对位9例，无不良对位；肢体短缩1.4cm 2例。本组无严重血管神经损伤并发症。1年后功能评价，优48例（82.8%），患者的髋、膝功能满意；良9例（15.5%），患者的髋、膝功能比较满意；可1例（1.7%），患者的髋、膝功能不满意。膝关节活动受限＜10°5例，10°～30°3例，踝关节活动均在正常范围。股骨轴向无短缩。

3 讨 论

3.1 病理分型及损伤机制：复杂骨折的提法很多，通常称其为复杂骨折、严重粉碎骨折、复杂开放粉碎骨折、多发多段粉碎骨折、管状骨超长节段粉碎骨折等［5-6］。本组患者为股骨中远端骨折，均为Winquist分型Ⅳ型，骨折远、近端2个主骨折块之间无骨皮质接触，在一个节段内骨皮质的整个周径呈粉碎状态。AO分类体系中，根据骨折的形态、特点及严重程度将股骨干骨折C型（复杂型）分为C1（螺旋型复杂骨折）、C2（多段骨折）、C3（不规则骨折）3个亚型。股骨干骨折C型最本质特点是“复位后远近主骨间无接触”。该叫法较“粉碎性骨折”等分类法更能说明股骨干骨折的复杂性。股骨干C型（复杂型）骨折的临床特点是均系暴力致伤，多合并有开放或其他组织损伤，骨折为多中心不稳定，所保留的正常骨段短，内固定物-骨的一体化难以形成，缩小了治疗方法的选择范围。AO学派对股骨干骨折的分型比较权威，但对选择合适的治疗方法及其效果还未明确，对复杂骨折以及严重粉碎性骨折的严重程度描述还未明确确定。该类骨折在管状骨折范畴内属于“坍塌状”骨折，针对“坍塌状”骨折进行有效治疗的管状结构重建理念对治疗管状骨复杂骨折很有意义［7］。

造成这种损伤的机制，巨大的爆炸、震动、冲力瞬间作用于肢体，此时由于神经、血管、肌肉、结缔组织等具有柔韧性、顺从性及弹变可塑的本构关系特性，在受到冲击瞬间产生了“形变”，缓解了巨大的能量对其产生的破坏作用或间接非毁损性的破坏作用。大部分能量被“弹性差”、没有“延展性”的骨组织结构所吸收。此时骨组织一方面作为受摧目标遭受严重的打击，另一方面，又作为能量吸收结构——吸能层在爆冲波的作用下发生形变，吸收爆冲能量，从而降低了爆冲能量对软组织的载荷，减少了对这些重要器官组织的损害。

3.2 诊断标准：①严重的骨损伤形态“管状结构坍塌”；②肢体软组织的状况（血运良好、神经功能基本正常、肌肉的活力存在）；③瞬间巨大损伤因素的存在。临床多于见交通伤、爆炸伤。结合X线片，通常发现股骨骨折严重。通常在体检时就能发现阳性患者，摄X线片时需要摆正损伤肢体的位置或对比拍摄对侧的X线片才能确定严重的粉碎骨块或缺失。隐匿骨折在普通X线片中未必能显现，要在手术探查阶段才能确定。

3.3 治疗方法的选择：初期采用牵引复位，同时复查牵引后骨折对位情况，酌情摄近关节骨折的三维CT以了解骨折块情况，为手术复位选择最佳入路。手术中首先要恢复干骺端完整性或保持基本完整，使之有安放支架的骨结构。外固定支架通常是此类骨折早期治疗的被动选择。其治疗目的就是能够早期恢复骨折肢体的完整性，最大限度减少切开复位及固定过程中对皮肤、软组织的破坏，减少出血，复位后改善损伤局部的血供，促进骨折愈合。本组患者均早期采用外固定器固定，它能为股骨干复杂骨折提供长跨度、多骨折节段的固定，固定后可早期锻炼恢复膝、髋关节功能［8］。由于本组骨折的特点是累及股骨中远端，手术除了要恢复关节面的完整、平滑，还要兼顾股骨关节面与股骨轴向相互匹配的特点。在此类骨折复位中由于骨块粉碎严重、骨块丢失，形成一种坍塌的状态，失去相关的解剖对位标志，在复位后往往发现此类骨折存在旋转、成角畸形，外固定通常具有术后调整的性能，可以根据术后拍片结果调整对位、旋转、力线［9］。

3.3.1 管状结构重建：管状结构是肢体骨的重要结构，从薄壁结构理论、杆系结构理论、力学角度分析，管状结构承受负载的能力是同体积固体最高的，体现了骨以最少的结构材料来承受最大外力的功能适应性。恢复骨的管状外形及连续性是骨折愈合的基础，可加快骨细胞的爬行替代，减少骨的重塑形期。其中管状结构重建方法值得各方面研究。

3.3.2 干骺端骨折愈合后的序贯治疗：损伤暴力的大小，局部解剖特点，软组织血管神经破坏程度，患者性别、年龄、内分泌特征，治疗条件和医疗理念的差别是影响预后的因素。通常多段骨折各处愈合速度不均衡，血运好的干骺端或没有移位的隐匿骨折通常愈合较快，而皮质骨较厚的部分血运相对较差，所以骨折愈合较慢。经常出现的情况是，部分骨折基本愈合，但在血运较差或应力薄弱区域（常常是皮质骨）存在骨折不愈合或延迟愈合的情况。一般在8～12周近关节面骨折和干骺端骨折基本骨性愈合，有条件成为髓内钉固定的基础区域，同时根据大腿软组织愈合的程度，适时改为内固定（最佳方案是髓内固定），将此类骨折变成单纯骨折处理。对此类骨折应当树立这样的理念，治疗往往并不因为内固定或外固定的安放而结束。开放的复杂骨折，外固定是被动的选择。外固定安放后，对骨折进行复位，可把支架穿针作为最好的引流系统［10］。待皮肤条件允许情况下，常因骨折的不愈合、支架的不便或松动而改为内固定序贯治疗。闭合的复杂骨折，因内固定折断等改为外固定；待病情好转，选择合适的时机再改回内固定的序贯治疗。这种科学的、辩证的、合理的序贯治疗理念，有待进一步研究和发展。

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［9］ 任高宏，林昂如，裴围献，等.股骨远端复杂骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2003，19（11）：669-672.

［10］ 高洪，施慧鹏，罗从风，等.带关节外固定架在高能量Pilon骨折治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2003，23（4）：216-219.

（本文编辑：赵丽洁）

R681.8

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1007-3205（2012）09-1061-03

2012-01-16；

2012-03-07

任少君（1974-），男，浙江丽水人，浙江省丽水市中心医院主治医师，医学学士，从事骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.027