重症心力衰竭患者剖宫产的麻醉管理

曹亦倩，冯定祥

（浙江省磐安县人民医院麻醉科，浙江磐安 322300）

·论 著·

重症心力衰竭患者剖宫产的麻醉管理

曹亦倩，冯定祥

（浙江省磐安县人民医院麻醉科，浙江磐安 322300）

目的探讨重症心力衰竭剖宫产患者如何安全度过围手术期。方法术前积极治疗，术中密切观察，术后加强监测。结果患者术中术后的麻醉风险与入室时心功能和ASA分级有关。结论相关科室共同参与，密切监测，积极用药，重症心力衰竭剖宫产患者安全度过围手术期是可行的。

心力衰竭，充血性；剖宫产术；麻醉

心脏病孕妇到妊娠晚期因宫缩启动极易诱发重症心力衰竭，如不及时急诊剖宫产手术抢救，可致孕妇死亡。确保手术产妇安全度过围手术期，母婴平安，对麻醉和产科医师来说至关重要。现将我院救治8例重症心力衰竭剖宫产孕妇的麻醉处理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：8例孕妇，年龄24～38岁，孕36～39周，其中妊娠期高血压疾病4例，风湿性心瓣膜病2例，心肌病1例，先天性室间隔缺损1例。入院时端坐呼吸，大汗淋漓，心率120～160次/min，血氧分压70% ～90%，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心电图示窦性心动过速，ST段压低，T波低平。心脏彩超检查，心脏均有不同程度扩大。符合急性左心力衰竭的诊断标准，其中5例患者已处于临产状态。

1.2 方法：内科会诊后，经强心利尿、纠正电解质紊乱等治疗及鼻导管或面罩吸氧处理，心功能状态改善不明显，血氧分压90%以下，化验血常规、血生化、血气分析，后入手术室，局麻下行桡动脉和颈内静脉穿刺，4例心功能相对较好，能头高半侧卧位，选择硬膜外麻醉。L1～2棘间隙进针，穿刺成功后向头侧置管2.5～3.0cm，用1%利多卡因+0.3%罗派卡因麻药首剂3mL注射，5min后视情况分次追加10～15mL，测试麻醉平面L4～T8。患者麻醉起效后均采取右侧抬高15°体位，以防止仰卧位综合征，4例患者端坐位，背部水肿致棘间隙不清楚或存在低血红蛋白、出凝血时间异常等，采取全身麻醉，用异丙酚、咪唑安定、芬太尼、卡肌宁诱导后插入喉罩，机控呼吸，急性肺水肿患者的呼气末压通气调整为5～10cmH2O水平。术中用异丙酚、芬太尼、卡肌宁维持桡动脉的血气分析，了解患者的缺氧状况。小儿科、心内科医师自始参与母婴抢救。血压下降时用麻黄碱、去氧肾上腺素，术中一直用西地兰0.2～0.4mg，多巴胺3～5μg/kg、速尿20mg，强心利尿。中心静脉压高于20cmH2O时用硝酸甘油20mg、吗啡5～10mg静脉滴注扩血管治疗。患者手术麻醉均顺利，历时70～100min。出血比普通产妇多400～800mL，术中通过中心静脉压连续监测指导输液，缓慢输入乳酸林格液500～1 000mL。出血多的予以输血浆、红细胞悬液。术毕，全部患者用止痛泵行硬膜外或静脉连续镇痛治疗，2例患者送ICU，所有患者密切注意生命体征变化。

1.3 统计学方法：应用SPSS10.0统计软件包进行数据处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

诱导后硬麻注药后及胎儿娩出时收缩压、舒张压较术前明显降低（P＜0.05）；血氧分压麻醉后明显升高（P＜0.05），中心静脉压明显下降（P＜0.05）。见表1。

表1 8例患者术前、术中及术后生命体征变化（±s）

表1 8例患者术前、术中及术后生命体征变化（±s）

*P＜0.05与术前比较（t检验）

检测时间 收缩压（P/mmHg） 舒张压（P/mmHg） 心率（f/次·min-1） 血氧分压（%） 中心静脉压（P/cmH2O）硬膜外 全麻术前 135±13 130±15 75±6 78±5 130±9 125±11 92±4 88±3 18±4 17±2硬膜外 全麻 硬膜外 全麻 硬膜外 全麻 硬膜外 全麻诱导后硬麻注药后 100±16* 125±13 56±9* 55±9* 135±7 120±9 97±2* 98±2* 12±2* 16±3*娩出前 122±12 132±11 70±10 77±8 130±13 122±13 97±2* 98±2* 13±2* 14±2*娩出时 105±13* 125±14 54±5* 74±8 120±8 125±10 96±2* 97±2* 14±2* 14±3*术毕 127±9 128±16 73±6 73±7 118±13 115±13 97±2* 98±2* 12±2* 13±3*

全部患者除了监测温度、脉搏、呼吸、血压、呼末二氧化碳、氧饱和度、尿量外，连续监测动脉压、中心静脉压及桡动脉血氧分压，经过面罩吸氧和正压通气以及心血管的指导用药，5例患者胎儿娩出前血氧分压从70%～90%上升到95%左右，3例缺氧症状改善不明显，血氧分压90%以下，提示酸中毒，出现了胎儿窘迫，需要急诊剖宫产。硬膜外患者注射麻药后血压立即下降50%，心率下降。娩出胎儿时牵拉反应引起再次血压和氧饱和度下降，均用麻黄碱或去氧肾升压、面罩加压给氧好转。全麻诱导插、拔管时，出现血压和心率波动，积极对症处理，维持正常。术中除了强心利尿外，当中心静脉压≥20cmH2O时予以扩血管，患儿经吸氧全部成活。2例患者缝皮时渗血多疑，术后早期弥散性血管内凝血，经用血浆、冷沉淀等处理好转。手术后，风湿性心脏病和先天性心脏病2例患者，氧分压仍偏低（＜80cmH2O），送往ICU。其中1例先天性心脏病患者术后心脏超声显示右向左分流明显，全心扩大，虽尽力抢救，第2天继发全心衰竭死亡，其他全部痊愈。

3 讨 论

孕晚期回心血量增加，特别是宫缩启动诱发重症心力衰竭，病情凶险，且快速进入失代偿期，严重威胁孕妇和胎儿平安，紧急剖宫产终止妊娠是保证生命安全的根本措施。因无充足时间进行良好术前准备，加上产妇特殊生理状态，心血管用药效果不佳，必须取出胎儿减轻心脏负担，因此，对重症心力衰竭产妇只能边继续治疗边行剖宫产术。非心脏手术不能纠正心脏病变，而且，疼痛、手术创伤、麻醉失血等因素加重心脏疾病［1］，加大重症心力衰竭产妇剖宫产的手术风险，麻醉医生应详细了解患者的病理生理特点，术前进行多科会诊，积极调整患者最佳的循环状态，有利于围术期平稳。合理的麻醉方式和用药，是降低风险的关键。因此，麻醉处理是直接关系重症心力衰竭产妇手术安全的重要环节。为了减少麻醉对胎儿的影响，通常优先考虑硬膜外麻醉方式［2］，但是，由于产妇个体差异很大，临床应根据产妇实际情况而定。如产妇心功能相对较好，能头高半侧卧位，首选硬膜外麻醉，交感神经阻滞可扩大血管，减轻前负荷，能起到比扩血管药物更好的作用，小剂量多次依情况注药，控制麻醉平面在T6以下，对患者血流动力学干扰少［3］。值得注意的是心力衰竭患者对麻醉剂量非常敏感，4例患者均出现仰卧位综合征，血压、心率下降明显，即应向左侧倾斜位，提前静脉注射麻黄碱或去氧肾，维持生命体征正常。术中做到镇痛完全、肌肉松弛，避免因胎儿娩出时牵拉反应和手术疼痛刺激加重心力衰竭，适时提前用杜冷丁静脉注射预防。如产妇端坐呼吸无法取仰侧卧位，全身水肿明显致背部穿刺困难或存在低血红蛋白、出凝血时间异常等，则无法采取硬膜外麻醉，必须选择全麻。呼吸机械通气，可以迅速提高氧分压，缓解胎儿宫内缺氧，提高洋地黄、速尿等治疗效果，减少回心血量，降低左心容量负荷，减轻肺瘀血，增强心肌收缩力。另外，由于呼吸机负荷减轻，呼吸机做功减少，使心脏需做的功相应减少，因此降低了心肌的氧耗量及对冠脉血流的需求［4］。为了减轻诱导插、拔期间产妇血压、心率一过性的波动，应选择对心血管影响小的麻醉药物和适当的麻醉剂量，并用喉罩避免气管插管。全麻从手术消毒铺巾时开始诱导，胎儿娩出时间短，约5min内，胎儿除了肌张力稍低外，Apger评分并不低，不必过分担忧全麻对新生儿的影响。

对于重症心力衰竭的产妇实施麻醉需权衡各种利弊，考虑对母胎的影响。麻醉过程中，避免低体温、酸中毒、低氧血症、正压通气及交感神经兴奋药（如肾上腺素和去氧肾）［5］，不论选择何种麻醉方式，为了更好地保证产妇和胎儿的安全，都应当有心内科和小儿科医师共同参与指导用药，除了常规的温度、脉搏、呼吸、血压、呼吸末二氧化碳、氧饱和度、血糖、血电解质、尿量外，必须进行有创血流动力学监测，如动态的血压、中心静脉压、肺动脉楔压、血气分析等，根据监测结果及时调整血管活性药的种类和剂量，确定输液速率［6］。严格掌握扩容指征，注意输液种类，限制胶体溶液。为了尽量保证术中血流动力学的稳定，用药应即时，术前应备好所有心血管药，便于随时取用。术后充分吸氧，维持充足的血容量，内环境稳定，确保镇痛效果，同时，继续密切观察病情，防止患者继发弥散性血管内凝血、呼吸衰竭、肾衰竭、心律失常等风险，一旦发现异常，须及时纠正。先天性心脏病患者第2天继发全心衰竭救治无效死亡，系未经纠正的先天性心脏病合并肺动脉高压妊娠晚期，造成死亡无可避免。

［1］ 郑斯聚.心脏病人非心脏手术的麻醉［M］//刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，2003：1483-1484.

［2］ 王丽萍，刘毓福，段立波.不同麻醉方法用于重度心衰患者剖宫产手术观察［J］.中国妇幼保健，2005，20（22）：2940.

［3］ 陈静.妊娠合并心脏病患者剖宫产术的麻醉效果观察［J］.河北医药，2010，32（5）：577-578.

［4］ 罗洪波，林立，王琳.机械通气抢救急性左心衰竭的临床疗效观察［J］.内科急危重症杂志，2006，12（2）：64-66.

［5］ 张晓怡，王珊娟，杭燕南.妊娠合并心脏病的风险［J］.临床麻醉学杂志，2009，25（10）：916-917.

［6］ 黄卫，王晟，罗沙.妊娠期心血管手术的麻醉处理［J］.临床麻醉学，2008，24（6）：529-530.

（本文编辑：赵丽洁）

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·本刊编辑部·

R719.8

B

1007-3205（2012）09-1086-03

2012-01-06；

2012-03-16

曹亦倩（1972-），女，浙江瑞安人，浙江省磐安县人民医院主治医师，从事临床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.09.039