27例胆管探查胆总管一期缝合的临床体会

张 雁 徐佩松

(安徽省六安市寿县中医医院普外科 安徽寿县 232200)

胆总管探查及T管引流术作为治疗胆总管结石的经典方式应用至今，已经100多年，但患者住院及体内带管时间较长，围手术期生活质量较差，并发症较多。我科2008年5月～2012年6月行胆总管探查术76例，选择性对27例行胆总管一期缝合，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，占同期胆总管探查术35.5%，其中男16例，女11例。年龄28～65岁，平均40.8岁。术前均有超声诊断，部分患者行CT或MRCP检查。胆囊结石合并胆总管结石16例，胆总管探查阴性1例，26例为初次手术，1例曾做过胆囊切除术。全有腹痛病史，黄疸病史13例，胰腺炎病史2例，均伴胆总管扩张(内经≥8mm)合并糖尿病2例，高血压4例，全组病例均无低蛋白血症及长期应用激素史。

1.2 方法 术前检查明确结石的位置、大小、数目及胆总管内经。手术均选择在腹痛、发热症状缓解、黄疸消退好转期。手术选择胆总管结石被取尽，胆管内无炎症充血、无出血水肿、无狭窄，胆管远端通畅，Oddi＇s括约肌功能良好或探查阴性病例。手术中胆囊均予切除，胆总管前壁纵行切口1.0cm左右，以能插入胆道镜探查胆总管及取出结石为宜，结石较大者适当延长切口。术中胆道镜常规探查肝内胆管和胆总管，并以胆道镜身扩张胆总管下端使胆道镜头端可以顺利进入十二指肠腔。胆管内结石通过胆道镜网篮或直视下取出，尽量减少反复盲取对胆管的机械性损伤。F10～F12导尿管反复冲洗出胆管内细小结石颗粒，用胆道镜仔细检查，必要时术中行胆道造影，确保胆管内无结石残留后，用4－0或5－0可吸收无损伤缝线连续全层外翻水平褥式缝合，边距1.0～1.5mm，针距1mm。采用新型医用生物胶粘合胆管壁针孔后，缝合肝十二指肠韧带浆膜，小网膜孔置腹腔引流管。术后第2天常规服硫酸镁10mL/次，3次/d，促使Oddi＇s括约肌松弛并减低胆管压力。注意观察腹腔引流液的性质和量。

2 结果

27例中1例胆总管内无结石，26例取出结石，结石直径5～22mm，平均(10±4)mm。手术时间65～160min，平均(85±20)min，失血量45～100mL，平均(60±10)mL。术后拔出引流管时间为3 ～9d，平均(3.5 ±1.0)d。术后进食时间为(48 ±12)h，下床活动时间(48±12)h。术后住院时间为7～12d，平均(7.5±1.5)d。本组每日腹腔引流量超100mL的有7例，其中2例引流液为渗出液，延长引流至5～7d拔管，1例引流液为含胆汁样液，保持通畅引流4～5d后引流量逐渐减少直至消失，9d后拔出引流管，余病例均于术后2～4d拔出引流管。2例术后2～3d出现巩膜轻度黄染，总胆红素最高28.6μmol/L，直接胆红素17.8μmol/L，伴转氨酶升高均≤400μ/L，经抗感染、口服硫酸镁、保肝利胆降酶等治疗5～6d后，胆红素和转氨酶均降至正常范围。随访3月～4年，均无胆道残余结石及胆管狭窄发生，未出现严重的梗阻性黄疸、胆管炎、胰腺炎和腹腔感染等并发症。

3 讨论

胆囊结石伴发胆总管结石行开腹胆囊切除加胆总管T管引流术已经100多年历史，可传统胆管探查，凭医师经验用胆管探子或取石钳探查胆管，对胆管内的病变特别是胆管远端 Oddi＇s括约肌的功能、肝内胆管的情况了解很少，取石后结石残留率达10% ～30%［1］，盲目性非常大。胆管探查后常规放置T管引流可起到引流和支架作用，有效缓解胆管压力，防止术后胆漏，减轻胆管炎症反应，避免胆管狭窄，保证胆管通畅，便于术后经T管造影，经T管窦道取出残余结石。

但是临床实践中发现，与T管引流相关的并发症发生率高达15% ～20%，给许多患者带来诸多不便，长期带管会增加患者痛苦及生活不便。长期T管引流阻断了肝肠循环，大量胆汁丢失导致消化不良和电解质紊乱，术后生活质量不高［2］。早期T管周围胆漏，T管滑落或误拔引起的胆漏、胆汁性腹膜炎;晚期拔管引起的胆漏;T管压迫导致十二指肠和胆管壁缺血、坏死、出血，胆管狭窄及拔管前造影引起的逆行感染;T管本身的机械性刺激使胆管壁增厚、纤维化导致胆管狭窄等［3］，这些并发症往往延长患者住院时间，增加住院费用，甚至需要再次手术，危及患者生命。在部分需行胆道镜经T管窦道行胆管检查的病例，我们可以看到胆总管窦道口炎症充血水肿明显，丝线反应较重，其上附着的分泌物较多，这些为胆管瘢痕狭窄和结石复发埋下隐患。随着影像技术的快速发展，纤维胆道镜广泛应用于临床，为直接窥视胆管内的病变创造了条件，使胆管探查后胆总管一期缝合成为可能。近年来国内外［4～6］很多学者尝试一期缝合胆总管。因为胆总管一期缝合不但可保持胆管内压力，使Oddi＇s括约肌开放，减少炎性粘连的机会;而且因无T管引流，胆汁流入肠道，早期恢复肝肠循环，减少体液、电解质及各种消化酶的丢失，有利维持水电解质平衡和肠内营养吸收，增加患者食欲，使患者尽快获得更好更全面的营养，减少了贫血和低蛋白血症的发生。同时避免了拔管后胆漏发生的可能性，极大地符合患者的利益。

在手术中必须严格掌握好胆管一期缝合的适应证和禁忌证［7，8］。总结27例经验和参考中外文献，认为胆总管一期缝合的适应证总结为:①胆管探查阴性。②经胆道镜探查胆管内结石已经彻底取尽。③胆总管内径≥10mm或6mm＜内径＜10mm且胆管壁厚度＜2mm。④胆管下端通畅，Oddi＇s括约肌功能良好。⑤胆管内无严重感染、充血、水肿、出血、狭窄。⑥胆总管探查术后缝合后无张力或张力不大。⑦手术时未对胆管反复探查，胆管壁机械性损伤不大。⑧初次发病或反复发作次数不多、病程不长，非急性发病期内。对以下情况应视为禁忌证，应常规放置引流管:①肝胆管广泛的、多发性结石无法取尽者。②肝胆管结石伴胆道严重感染或脓性胆汁者。③重症胆管炎急诊手术者。④合并有肝内外胆管狭窄的胆管结石患者或胆管下段狭窄不能顺利通过胆道镜者。⑤胆总管内径＜6mm者。⑥需做肝叶切除或胆肠内引流的结石病例。⑦伴胆源性胰腺炎者。⑧胆管肿瘤或疑有恶变者。⑨营养不良或恶病质，糖尿病血糖控制不佳者。

另外，手术中还应该注意:①常规使用胆道镜，要仔细检查各个分支胆管，取尽胆管内结石，防止胆管损伤。②尽量减少胆管壁的损伤，胆管前壁切口以能插入胆道镜为宜，然后根据需要再适当延长切口，以能取出结石为宜，同时避免过多分离影响胆管壁血供，导致术后愈合不良。胆管壁切口应严密4－0或5－0可吸收线连续全层黏膜外翻缝合，保证胆管内壁光滑，针距1mm，边距1.0 ～1.5mm，缝合应无张力、均匀、密度适当，缝合后可用新型医用生物胶［9］被覆针孔，再将肝十二指肠韧带的浆膜缝合覆盖，对减少术后胆漏很有帮助。有条件的医院可以预置鼻胆管引流［10］，胆管内置引流管［11，12］可预防胆漏，还可预防胆总管下端狭窄及术后胰腺炎。③熟练掌握缝合技巧和技术要求，手术中探查取石手法要轻巧，反复过多地探查刺激胆道可引起Oddi＇s括约肌乳头炎性水肿，导致胆管压力增高造成术后胆漏。术后第2天常规服硫酸镁导泻，促进Oddi＇s括约肌松弛，减低胆管压力。④小网膜孔必须放置引流管，术后根据引流液的量和颜色决定拔管的时间。本组27例胆总管一期缝合病例中出现1例胆漏，考虑为Oddi＇s括约肌张力高致胆管缝合针眼渗漏，通过硫酸镁导泻、利胆治疗，延长引流管放置时间，引流量逐渐减少，B超检查无积液，而自然愈合。

总之，只要严格掌握手术适应证和禁忌证，熟练掌握缝合技巧和技术要领，术后仔细观察和护理，胆管探查术后胆总管一期缝合可有效减少放置T管所带来的并发症及患者痛苦、住院时间和医疗费用，手术安全可靠，可以在临床予以推广。遗憾的是，我院样本容量较小，未能做病例对照研究。

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