超声在急诊深静脉穿刺困难病例中的应用

刘利君,陈庆龙

(哈尔滨医科大学附属第五医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 163316)

超声在急诊深静脉穿刺困难病例中的应用

刘利君,陈庆龙

(哈尔滨医科大学附属第五医院麻醉科，黑龙江哈尔滨 163316)

深静脉穿刺;超声引导;急诊

深静脉穿刺主要用于急危重症患者的抢救、治疗和麻醉，尽管成功率很高，但重复穿刺或穿刺失败的情况时有发生，多数由于患者肥胖、体位不佳或躁动所致。本文3例急诊病例均为解剖位置异常，最终经超声明确原因并引导穿刺成功，现分析如下。

1 病例资料

[例1]女，50岁，药物中毒，拟行血液透析。首选右侧股静脉穿刺置管，经多次穿刺未成功。行超声检查发现右侧股静脉与股动脉前后重叠，按压股动脉时，股静脉同时被压瘪，导致穿刺失败。后在“B超”引导下顺利行左侧股静脉穿刺置管。

[例2]女，46岁，尿毒症，拟行血液透析。首选右侧股静脉穿刺置管，多次穿刺未成功。改为左侧股静脉、右侧颈内静脉均失败。经“B超”检查发现右侧颈内静脉壁增厚约5mm，壁内有夹层，管腔明显狭窄，前后径仅 2mm。右侧股静脉塌陷并与股动脉前后重叠，左侧股静脉与股动脉也部分重叠，但从左腹股沟韧带中点下方1cm处向上(近心端)，二者分离。后经“B超”引导，行左侧股静脉穿刺成功，顺利置管。

[例3]男，51岁，肺癌病史10年，晚期转移，拟深静脉置管维持输液。患者不能平卧，因肺癌转移，右锁骨上窝膨隆畸形，故首选左锁骨下静脉穿刺，试穿5次未成功。超声会诊发现左锁骨下静脉位置变异，深度为5cm，与左肺尖贴近，且管腔狭窄，右锁骨下静脉探查不清，最终选择右股静脉，在超声引导下穿刺5次，成功置管。

2 讨论

临床上，深静脉穿刺用于抢救、治疗急危重症病人、血液透析、维持输液、监测中心静脉压，尽管成功率很高，但重复穿刺的情况时有发生。导致深静脉穿刺困难的因素主要有:(1)病人肥胖，导致定位不准，穿刺针的方向和深度不易掌握。(2)体位改变，引起深静脉的方向和位置发生变化，有时扭曲、受压，以及动、静脉解剖关系改变。(3)病人不合作。(4)体质虚弱,静脉压低,静脉壁塌陷。(5)血管位置变异，静脉狭窄或阻塞。(6)静脉血栓形成，静脉壁夹层血肿。前四种因素容易发现，并引起重视，采取相应措施，多数可以解决。而后两种情况，因其少见，极易忽视，只有通过影像学检查或引导穿刺才能发现。临床上有很多病人深静脉存在变异、畸形或狭窄等，盲穿失败后，因改换其它静脉穿刺成功而未被发现。

超声引导下深静脉穿刺中心静脉置管有以下优点[1］[2]。(5)不仅有利于指导深静脉穿刺操作，而且能够明确导致穿刺困难或失败的原因[3]。深静脉穿刺置管的并发症，随选择的静脉、穿刺困难的原因和操作者的熟练程度而不同，虽然发生率不高，但后果严重，应尽量避免和降低。

总之，引起深静脉穿刺困难的原因多且复杂，如果没有影像学辅助，上述病例的原因很难被发现。因此，我们认为:在临床上遇到深静脉穿刺置管困难病人，尤其是急诊时，不要反复盲探，有条件的情况下，一定要充分利用先进的医疗设备和技术，明确原因，并引导穿刺，降低风险，提高穿刺成功率。

[1]张建锋,陈海涛.超声引导经颈内静脉穿刺中心静脉置管术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(10):910.

[2]徐康清,曾朝坤,袁宝龙,等.超声定位与解剖标志法行颈内静脉穿刺置管的比较研究[J].现代医学仪器与应用,2008,20(2):23-24.

[3]刘利君,李星,宫建国,等.超声引导下处理罕见深静脉穿刺困难3例[J].中国危重病急救医学,2010,23(7):391.

R445.1

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1004-6879(2012)03-0322-02

2012-01-04)