病案改革的功效、难点及对策

董毓贵（连云港市第一人民医院，江苏连云港，222002）

病案改革的功效、难点及对策

董毓贵（连云港市第一人民医院，江苏连云港，222002）

加快计算机在医院档案管理中的推广应用，实现病历“无纸化”，以电子文档管理模式取代纸质病历管理模式，提供超越纸质病历的服务，不断满足医疗、管理的需求，推动病案信息资源的开发利用，促进医院管理信息技术的全面发展，是病案改革的根本目的，也是医院档案管理现代化的重要标志。

一、病案改革的功效

1.极大地丰富了信息存储

电子病历存储介质密度性高，一张光盘可容纳30万页纸质病历所存储的信息，节省大量存放空间，简化病历的管理环节，保证全面、完整、准确、及时地获得同病人病情相关的所有信息资料。

2.信息储存和利用高效准确

电子病历在对患者的状态进行诊断、治疗，对患者病历进行释义、信息查询等诸多方面，都较纸质病历有优势，都是巨大的技术进步。

3.突破了时空和载体传递的限制

电子病历信息的处理环境是网络，信息传递不受时空和载体传递的限制，彻底改变了纸质病历记录信息的单一性。任一患者的病历信息既可以多人同时获取，也可以在异地和不同医院获取。

4.提高了医生的工作效率，并为开展医学研究创造有利条件

纸质病历查找和检索困难，也让医生们越来越不愿意利用纸质病历进行学术研究和探讨，直接影响到病历信息资源的开发利用和医学的发展。电子病历书写简便，使医生可有更多的精力投入到患者的诊治和科研工作中。电子病历格式统一，所载临床术语日趋标准化，满足了《医疗事故管理条例》病历文书规范书写的要求。以往存在的个别医生书写潦草的“天书病历”问题也将彻底绝迹。

5.保证了病案信息的真实性、安全性和隐私性

电子病历有规范的结构，提高了病历书写的质量和规范性，减少了医疗差错的发生。电子病历在修改权限设置上也有严格规定，不会影响患者的知情权。电子病历系统提供对患者匿名化处理的功能，以便在必要情况下保护患者健康状况等隐私。电子病历采用身份认证等信息安全技术手段，进一步增强了真实性、安全性和隐私性。

二、病历改革的难点

1.电子病历不符合法律对证据的要求

电子病历包括传统病历的所有信息，能够实现传统病历的全部功能，已经列入国家重点支持的高新技术范围，是医疗信息化的必然产物，它的出现已不可逆转。但是，电子病历尚不符合法律对证据的基本要求。从证据学角度分析，电子病历主要涉及形式合法性审查，还不能满足生成、储存、传递电文方法的可靠性、保存内容完整性方法的可靠性、用以鉴别发件人方法的可靠性以及其它相关因素等法律要求，不能在法庭上作为鉴定的依据，没有确定的法律地位。它所记载的文字没有个人的字迹特征，无书写墨迹的新旧之别，无文件形成过程中的稿本特征，没有原稿概念，一旦被篡改，无法识别，是当前深化病案改革必须下大力气破解的一道难题。

2.纸质病历具有法律凭证作用的优势

纸质档案一旦形成，其制成材料纸张、字迹材料、字迹三者将永远地结合在一起，最适宜档案文献的长期保存。纸质病历的原始凭证特性，使它可以在法庭上作为司法鉴定的依据，能从技术上乃至法律角度严格保证患者病历的真实性和实效性，并以其强有力的生命力承担行使法律凭证作用的历史使命。

3.电子签名技术还有待进一步完善

医生签名是电子病历必不可少的一个环节，也是推广电子病历的关键所在。电子病历必须与电子签名相匹配。参加2012年第五届卫生法律论坛的专家建议，由第三方机构采用提供可信“时间戳”、“数字证书”认证方式，强化电子病历的证据效力，是保障电子病历在法律上真实有效性的可靠方法。但是电子病历改革要迈过“法律凭证效用”这道门槛，还需经历一段时间，因为电子签名技术在医疗过程中的普遍应用还存在应用模式、方便性、代价等多方面的问题。有些医院在病历改革中还有思想障碍；有的医院存在单纯依靠信息部门推动电子病历应用的情况；有的医疗管理部门和医生希望能在引进电子签名技术的同时，最好也能在电子病历系统中为院方留下随时可以修改病历的“后门”，如果这样做，电子病历的价值便不复存在。领导不重视，电子病历的发展肯定不能顺畅，尤其到了电子签名的重大关口，许多需要采取的重要措施没有领导支持就落实不了。

三、推进病案改革的对策思考

1.继续实行两种病历互为补充、并行发展的“双套制”

在当前医患矛盾上升的情况下，对电子病历法律凭证作用的实现有了更为迫切的要求。电子签名作为一种对电子病历在法律上真实有效性保障的可靠办法，也已经得到有关专家的高度肯定。即便如此，电子病历的法律凭证作用依然没有真正实现，纸质病历的法律凭证作用依然难以替代，一旦出现医疗纠纷，患者往往对电子病历及医护人员机打签名的合法性提出异议。因此，在未来一个时期内，两种病历相互兼容、并行发展的“双套制”，仍有其合理性和客观必要性。两种病历相互转化过程中还有不少技术问题尚待深入研究。电子病历不能完全替代纸质病历，纸质病历必然向电子病历过渡，两种病历相互渗透、相互依存，同时归档保存的管理模式，被档案界普遍认为融合了纸质文件和电子文件各自的优势，既可发挥高效存取、传输和检索功能，又可用来验证电子文件的真实性，保障电子文件法律凭证价值作用的实现。

2.继续大力推广电子病历

建立完善的电子病历应用管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，克服单纯依赖信息部门推行电子病历的做法。要提高电子病历是一把手工程的认识，积极争取医院领导的重视和支持，把推广应用电子病历纳入医院重要议事日程。同时还要着力提升医院档案工作者的综合素质。档案人员必须解放思想，与时俱进，创新工作方法和服务手段，全面掌握档案法律法规、各项业务规定及档案工作的环节步骤，熟悉两种档案载体的管理方法，把档案专业法规、政策、专业基本知识、计算机知识灵活运用于工作实际，努力推动电子病历法律凭证作用的实现，促进病案改革工作的健康顺利发展。

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