论中国生命伦理学发展的本土化要求

2012-04-01刘英.

城市学刊 2012年4期

刘英.

（安徽中医学院医药经济管理学院，合肥 230038）

党的十七届六中全会决议提出，要进一步推动社会主义文化大发展大繁荣。文化建设成为中国特色社会主义建设的题中之义。文化建设是一个宏大的系统工程，伦理道德建设是这一工程的重要组成部分。而伦理道德建设中也不可避免地涵括中国本土化生命伦理学的建构。众所周知，尽管中国传统伦理文化特别是儒家传统伦理文化中具有很丰富的生命伦理思想资源，但是，生命伦理学无疑是一个自西方传入的概念。迄今为止，这一新兴学科传入我国已近30年。经过学界的努力，我国生命伦理学研究取得不菲的成果。但是，就目前研究现状而言，虽取得一定成绩，但深度和广度尚嫌不够，特别是，人们对本土化的中国生命伦理学理论发展的关注还比较少。现阶段，一方面要认真辩析、学习借鉴西方生命伦理学理论；另一方面要立足于中国伦理文化传统，特别是儒家伦理文化传统；同时要根据中国实际的生命伦理问题，提炼相关生命伦理原则，以一种理论和方法高度自觉的态度和尊重生命的激情发展中国本土化生命伦理学理论体系。

一、发展中国本土化生命伦理学何以必要

当代美国著名生命伦理学家恩格尔哈特说：“中国所具有的极大的希望与她所面临的道德和公共政策的挑战（包括重要的生命伦理学方面的挑战）双双交织在一起。为了构造她所需要的医疗保健制度，中国需要为自己建构一个生命伦理学。”[1]他实质上以自己的方式提出了中国本土化生命伦理学发展的必要性和迫切性。我认为，当前中国正在如火如荼地进行的文化建设和中国生命伦理学的自身发展需要大力促进中国本土化生命伦理学的发展。

一方面，发展本土化生命伦理学理论体系将促进中国当前的文化建设。生命伦理学是一种重要的反映人们如何对待生命，特别是人的生命的伦理学，她是文化的重要组成部分。翟晓梅和邱仁宗教授曾明确指出，文化不仅影响哲学和伦理学，而且会影响生命伦理学。[2]生命伦理学本身就是20世纪70年代美国兴起的一种社会文化思潮。二战以后，科学技术迅猛发展，尤其在生物医学科技方面，高新生命科技的出现延长了人们的寿命，提高了人们的生活质量，与此同时却引发了人们对生命神圣、生命质量、生命价值的重新审视和再思考。20世纪五六十年代，美国传统的科学实证主义价值观遭到了普遍的质疑，人们的权力意识觉醒，人权运动、病人权利运动等新社会运动相继出现，个人主义思潮达到新的高度，新的文化意识兴起。人们在医疗领域积极倡导生命权利的文化价值观，尊重自主和知情同意权利得以确立。新的文化意识的崛起和对人的生命价值的人文关怀促使理性的生命伦理学产生了。

生命伦理学产生后形成为一种文化思潮，极大地推动了美国文化的发展。众所周知，美国是一个多元文化国家，各种文化思潮在这里激荡碰撞。无论是科学主义、人道主义，还是基督教文化都曾对生命伦理学的发展产生重要的影响。反过来，作为一种哲学形式的文化思潮，生命伦理学反思其概念以及概念的预设，帮助某一文化实现其对社会现实和伦理价值的观照。它通过提供严谨的理性分析，对生命的价值、生殖、病患、临终关怀、死亡等概念和意义的重新考虑势必对美国文化中早已存在的价值观念和医疗实践造成冲击，甚至引发革命。美国从“一个家长主义的医患关系观、卫生保健的自由企业制度、禁止人工流产和避孕的国家，转变为尊重自主和知情同意的权利、把提供医疗作为联邦福利制度的一部分以及使人工流产和避孕合法化的国家”。[3]

生命伦理学的产生促进了美国的文化发展，而生命伦理学的中国本土化也将推动中国的文化建设。人们对有关生老病死等医疗道德问题的探讨将导致文化中业已确立的传统伦理价值观念的重新审视甚至变革，而伦理道德建设是文化建设这一巨大工程的一部分。比如在生死观上，中国人受到传统文化的熏陶，重生忌死，对生命神圣的追求和忌谈死亡。相对而言，西方国家对于生命质量的追求以及对安乐死和临终关怀等伦理问题的态度是理性的和开放的，他们尊重个人的生命自主权和生命选择权，这样既保证对生命质量和生命价值的追求，又有利于医疗卫生资源的合理分配和有效利用。西方国家的这种对生命质量的重视的生命伦理学思想在一定程度上影响了中国人对生死观的重新审视。他们开始重新思考生命的意义，反思一味追求生命神圣的局限，逐渐引发对生命质量和生命价值的追求。可以看出，生命伦理学理论体系本土化和中国文化的自我认同和自我改造是同一过程。建构本土化的生命伦理学理论体系有利于中国的文化建设。

另一方面，大力发展本土化生命伦理学理论体系将有利于推动中国生命伦理学的发展。我国的生命伦理学研究尚处于发展阶段。作为一个舶来品，生命伦理学在引进之初，通过转述介绍西方生命伦理学发展的研究成果，促进了中国生命伦理学的发展，并且取得了一定的成果。可以说，如若没有对西方生命伦理学研究成果的翻译和介绍，我国的生命伦理学研究不可能取得今天的成效。但是，在此基础上，要增强生命伦理学研究的深度和广度，赋予中国生命伦理学研究的时代特色和鲜活生命力，就不能仅仅限于对国外研究成果的译介，还应该立足于中国的文化传统和本国的国情，通过吸收、改造、创新等方法，使生命伦理学与本国文化相交融，以适应中国的生命科学和医疗保健的发展，构建中国本土化的生命伦理学体系。在文化全球化、道德多元化的背景下，国内部分学者对生命伦理学的研究出现“西化”现象，即用西方生命伦理学的话语体系解释中国医疗实践中的问题，例如比彻姆和丘卓斯的“四原则说”在医学院校生命伦理学教材中的普遍采用，而忽视从本国实际出发，立足本国特有的生命伦理学问题来发展中国的生命伦理学。因此，有部分学者提出对目前的生命伦理学体系进行反思，提出发展本土化的生命伦理学。正如郑文清教授在《生命伦理学中国化的意义和方法》中所指出的，西方生命伦理学的发展有其自身的文化背景和学术氛围，我们研究西方生命伦理学的发展，是要找出其发展的一般规律，为我国的生命伦理学发展提供借鉴意义，而不是一味地照搬照抄。因此，这就有一个学习和改造的过程，有一个生命伦理学中国化的过程。[4]中国的生命伦理学研究如何与中国实际相结合，扎根于中国文化土壤，解决中国的生命伦理学问题，实现生命伦理学本土化是生命伦理学发展亟待解决的问题，也是中国的生命伦理学发展到一定阶段的必然趋势。因此，我们不能束缚于西方的话语体系，应该立足本国，面对道德多元化的全球语境，积极探索适合自身发展的生命伦理学发展路径。

二、中国本土化生命伦理学发展须提炼原则

丘卓斯说：“伦理学理论必须感兴趣于找到一系列有效的伦理原则，它们在所有真正的伦理陈述都能够从它推导出来的意义上得以完成，它也必须尽可能是短小精悍的、有特色的概念和原则形式。”[5]作为整个生命伦理学理论体系的重要一脉，中国本土化生命伦理学也不例外，须提炼一些广为人知且取得人们共识的生命伦理原则。

西方生命伦理学现在主要奉行五大原则，即公正原则、关怀原则、尊重自主性原则、不伤害原则和仁慈原则。但是这五大原则是通过生命伦理学的两大学派不断争执而概括出来的。比彻姆、丘卓斯在《生物医学伦理学原则》中，提出了后来影响极大的“四大原则”，即尊重自主、不伤害、有利、正义，虽然引起了很多非议，但一直被学界援引为生物医学伦理学公认的普遍原则。而恩格尔哈特则在《生命伦理学基础》中，提出了贯穿全书的允许原则，这成为后现代生命伦理学的基础，从而较好地解决了道德异乡人的共处问题。这两种原则说虽然具有不少的差异，如它们的理论基础不同，四原则说立足于现代社会，其理论基础是基于原则的公共道德理论；允许原则说立足于后现代社会，理论基础可以归属于康德式的道义论自由主义。理论建构路径不同，四原则说建立在对前人理论基础的批判和借鉴的基础上；而允许原则说则建立在承认理性论证的失败，批驳所有伦理理论的道德前提和理论方法的基础上。普适原则的建构方式不同，四原则说超越不同的伦理价值观，为指导实践提供了具有普遍意义的实质性内容；而允许原则说否认道德内容的普适性，反对为人们的生活提供实质性内容的道德原则，恩格尔哈特提倡用一条程序性的道德原则指导人们的道德实践。对理性功能的看法也不一样，比彻姆和丘卓斯并不怀疑理性的功能，他们相信理性的可靠性，相信人们可以运用一个道德前提证明自己的选择，比彻姆和丘卓斯通过分析伦理学的八种理论学说，指认基于原则的公共道德理论对于生命科学和医疗保健领域中的实践和研究具有重要的指导意义；恩格尔哈特的允许原则说则持怀疑态度。但是它们都以原则主义作为一种伦理学分析进路，都是由原则组成的基本框架。这就说明，原则主义或者说注重提炼原则的方法是生命伦理学的主要方法，在生命伦理学发展中最具影响力。坚持原则主义方法的生命伦理学家们都希望通过建立的原则，能够在道德多元化的境遇下提供最基本的道德指导，力求在道德实践中解决生命伦理难题。

中国本土化生命伦理学的发展应提炼适合我国国情的生命伦理学原则。有学者提出以“为人民健康服务”为我国医学伦理学的核心原则。[6]而当代医学伦理学基本原则是社会主义医学人道主义基本原则，即“救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”这条原则的提出和确立，为社会主义医德规范体系建设奠定了基础。但是，这条基本原则仍是单一原则。而如果原则单一，人们就只能解决极少量的伦理难题，当遇到原则之外的伦理难题时，难免捉襟见肘，大量的伦理难题则被搁置起来。这就有必要借鉴国际上有影响的被实际证明是行得通的生命伦理原则，让这些原则与社会主义医学人道主义基本原则相互配合、相互支撑，共同解决中国的生命伦理难题。这些原则至少有比彻姆、丘卓斯的尊重自主、不伤害、有利、正义即“四原则说”和恩格尔哈特的允许原则。这两种原则说都正视道德多元化境遇，倡导个人权益，有利于拓展我们的视野和思路。

无论是程序性的“允许原则”还是充满道德内容的“四原则说”，它们对于构建中国生命伦理学原则具有借鉴价值。可行性的构建中国生命伦理学原则的思路在于：将不同层次的多项具体原则进行优化组合，并形成一个准则体系，在这个准则体系中，多项原则依据其内容、地位、作用等差别，划分为第一原则和第二原则，或基本原则和具体原则，然后再让它们分工合作，组成一个多层次，但彼此不可或缺的完整的准则体系。此种准则体系是一个整体，一个真正的原则，但是其内部充满内容。有学者称其为贯通古今、中西合璧的一种尝试。比如，有人将社会主义人道主义原则作为医学道德基本原则，而把美国“四大原则”作为医学道德具体原则。[7]也有人将社会主义人道主义原则作为医学道德基本原则，而把美国“四原则”作临床医德准则。[8]这里需要强调的是，原则往往是抽象的，如果落不到实处难免流于空疏，在医疗实践中，我们应该把原则政策化和制度化，既需要原则对我国的医疗卫生和生命科学研究进行宏观指导，又需要原则对医疗卫生制度进行微观调控，这样才能真正实现生命科学研究为人类身心健康服务的目的。

三、中国本土化生命伦理学发展必须立足中国传统伦理资源

在发展本土化生命伦理学过程中，生命伦理学必须依托本土生命伦理资源，寻求其理论的逻辑基础，形成独特的理论体系，这是建立一个自洽的理论体系的首要条件。西方生命伦理学的理论基础来源于古典时代的义务论、宗教理论、新功利论和现代公益论。[9]中国的生命伦理学发展不仅以社会主义人道主义为其核心理论，而且传统文化中的伦理观念是我国生命伦理学研究所特有的重要的思想资源，它对中国生命伦理学的发展产生了重要的影响。如何从这些优秀的传统伦理文化中汲取充足的养分，是我们发展本土化生命伦理学所必需关注的一个重要问题。有学者已经应用儒家伦理观念来审视和解决当代生命伦理学，并做出了有益的尝试。香港城市大学范瑞平教授在《当代儒家生命伦理学》中指出，儒家思想中包含丰富的生命伦理学资源，如儒家家庭主义在解决临床决策问题所倡导的家庭共同决定模式，明显优于西方自由主义者所倡导的个人自主决定模式；解决跨文化的道德分歧和道德冲突中，最合理、最有效的正是诉诸礼仪的儒家观点，因为“礼是人类文明的基础”，而任何达不到此高度的看法都将意味着对人的高贵性的一种贬抑。[10]

应该说，较之于道家、佛家思想，中国传统伦理思想中的儒家伦理思想是中国传统伦理文化的主干，它深深地影响了二千多年来中国的文化思想、意识形态和人们的生活方式。儒家伦理思想有着丰富的内容，对生命伦理学发展产生了重要的影响。如何看待生命以及对待生命的质量和价值是人类对生命的人文追问，也是生命伦理学发展所面临的首要问题。本文以儒家伦理中的贵生思想为例予以阐述，揭示贵生思想的生命伦理意蕴。

首先，从本体论意义上讲，“生”为万物之始。

以“生”作为本体范畴，通过天人共“生”的运作模式来探讨生命的意义，进而推演到对“天”、“命”、“性”等形而上问题的探讨，并形成“仁”、“礼”等形而下的实践方式。[11]在我国早期的文献中，“生”的最初含义是指出生、诞生、生长，是事物由无到有，由弱到强的生存状态。作为一种万物得以生的原初动力，“生”也包含着“生命力”的含义。正因为如此，为了使生命不断延续，发展壮大，我们就必须维护这种自然的生命力，让其自由发展。在儒家学说中，“生”作为天地的本性，是天地万物生生不息的活力和创造力。孔子对这种“生”的现象和“生”的力量惊叹不已，在《论语·阳货》中，他感叹：“天何言哉，四时行焉，百物生焉。”儒家将万物的生长定性为天地的大德，即《周易·系辞下》云:“天地之大德曰生”。这是一种对生命的虔敬态度。这种对生命的尊重和敬畏，正是生命伦理学的主旨和使命，即生命不论贵贱、不分贫富，只要来到世上，就拥有一席之地，具有生存权。

其次，从认识论层面上讲，儒家十分强调人在宇宙间的崇高地位，认为人是万物之灵，天地之性。《孝经·圣治章》有云:“天地之性，人为贵。”《荀子·王制》亦曰:“水火有气而无生，草木有生而无知，禽兽有知而无义，人有气有生有知亦有义，故最为天下贵也。”据《论语·乡党》记载，一次孔子从朝廷回来，得知马厩失火，急忙问道，“伤人乎”，而“不问马”。由此可见儒家学说对人的生命的重视。儒家反对任何亵渎生命的行为。《孝经·开宗明义》就提出：“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也。”以此反对自杀轻生的愚蠢作法。不仅如此，生命如此可贵，我们没有理由不好好地珍惜它，每个人都应该好好地活着，活出精彩。贵生思想所流露出来的对生命质量的重视，与生命伦理学运用生命科学改善和提高生命质量的初衷如出一辙。

最后，从价值论层面上讲，儒家倡导尊重生命并不断追问生命的意义和生命的价值。儒家学说认为：人如若成为不朽，仅仅永远保存生命肉体是不行的，只有实现自身的社会价值即通过自强不息的努力为社会和国家做出贡献才能达到。一旦这种肉体生命与社会价值发生冲突，儒家要求人们“杀生成仁”、“舍生取义”。这不仅不与贵生精神相矛盾，相反，恰恰说明儒家的生命观不仅承认对生命的尊重，而且从社会角度来确认人的生命的价值。人生的意义和价值就是要为实现“仁”和“义”而奋斗。由此可见，儒家对生命的重视采取的是一种价值标准，它关注人生的意义和生命的价值。人生活在现实世界之中，一方面需要保护身体以免受到伤害，以提高生命的生活质量，维护肉体生命；另一方面，也需要人们不断地超越自我，以提升自己的精神品位，追求精神生命。应该说，贵生思想所体现的对生命价值的不断创造和追求在本质上与现代生命伦理学的终极价值追求是一致的。

生命伦理学是一门“生人之学”，对生命的态度是其理论核心。然而，现代科学技术的迅猛发展所引发的伦理问题不得不让我们重新思考生命的定义和看法。中国传统伦理中儒家伦理学说的“贵生”思想所蕴含的尊重生命，珍惜生命、热爱生命、创造生命价值等生命伦理意蕴为生命伦理学提供了宝贵的思想资源，对于我们树立正确的“生命观”具有一定的启示意义。

四、中国本土化生命伦理学发展必须从中国实际生命伦理问题出发

本土化生命伦理学发展要从中国特有的实际的生命伦理学问题出发。恩格尔哈特指出：“中国在许多方面都是由价值观念的一种极大的共同性所限定的一个社会。本书所探讨的一些疑难问题在许多中国读者看来有可能是洋玩意儿。”[1]恩格尔哈特实际上是向我们表明：中国本土化生命伦理学理论发展，必须立足于本国实际，立足于中国特有的生命伦理学问题。具体而言，主要表现在以下几个方面：

首先，医疗体制改革的问题更显迫切。相对于在西方国家引起轰动的如人工流产、医患沟通中宗教文化的冲突等生命伦理问题，我国现当今医疗卫生行业中的医疗体制改革问题、稀缺卫生资源公平分配问题更具急迫性。改革开放以来，我国的医疗卫生体制的确发生了巨大的变化。变革的基本走向用一句话概括就是逐步商业化、市场化。社会主义市场经济条件下的卫生改革，为整个社会主义卫生事业带来了巨大的生机和活力，然而，在深化卫生改革中，也出现了许多社会问题和道德难题。近些年来，居民呼声较高的“看病难，看病贵”问题就是最突出的表现，这些社会问题虽然有多方面的原因，究其实质是医疗卫生体制的不健全和不完善。始于20世纪80年代的医疗卫生体制改革虽然取得了不少成就，但是医疗体制改革中所暴露出来种种问题，例如公共卫生体系薄弱；居民医疗卫生费用负担比重过高；医疗卫生资源配置失当、短缺与浪费并存等等，不得不让我们重新回顾和反思20多年来的中国医改之路。实践证明，“市场主导型”医疗体制模式不适合中国国情，中国的医疗必须回归公益本质。对比英国的全民医疗保险制度、美国完全市场化的商业医疗、新加坡以公积金为主体的医疗保障制度以及德国以法定保险为主、辅以商业保险的医疗保险制度，有学者指出，中国的医疗体制改革应采用政府主导型的医疗体制，同时在公立医院的管理、医生人力资源流动、医疗保险的市场机制以及医药和医疗器材市场的竞争与监管这四个方面加强市场机制的作用，从而实现让人们活得更健康、更长久、更幸福的目标。[12]因此，在新一轮医疗体制改革中如何理顺政府和市场的关系，引入市场调节，确保政府调控是保证新一轮医疗体制改革顺利进行的关键所在，也是中国生命伦理学发展中须予以重视的问题。

其次，医患关系的矛盾急需缓解。在医疗卫生领域，一方面，由于受到血缘文化、家族本位文化等传统文化的影响，出现红包、医托等医患关系问题急需解决；另一方面，受到市场经济的冲击，医患关系矛盾不断激化，需引起足够的重视。应该说，医患关系是一种社会关系，是患者与医者在诊疗或缓解疾病过程中所建立的相互关系，它是医疗活动中最基本、最重要的关系，具有明显的时代特征。随着医学科学和现代社会的发展，在市场经济原则的刺激下，医疗卫生行业中的“红包”现象、“医托”现象以及医患纠纷纷纷涌现，严重扰乱了医疗服务市场秩序和社会治安。在中国传统文化中，“红包” 作为一种民俗，原指长辈以红纸包钱送给晚辈，是中国人表达自己情感的独特方式，并无贬义。但现如今，“红包”一词逐渐演变成为医务人员的“专利”，意指患者给予医者金钱或其他的金钱的替代形式的活动，具有明显的贬义。而且红包现象的范围扩大到像回扣、开单提成、大处方等等形式。[13]而“医托”现象则是医疗服务市场化发展的衍生物之一。他们利用患者就医找熟人心理，用欺骗的方法引诱患者及家属误入歧途，把患者骗到一些无医疗资格的小诊所去看病，对患者进行恐吓、敲诈，甚至抢夺财物。医托现象不但破坏医疗服务市场秩序，而且危害人民群众的身体健康和生命安全，急需严厉打击和积极整治。对于医患纠纷的发生则较多源于医患双方对医疗后果及其原因在认识上的不同。引起医患纠纷的原因是多方面，不仅来自医疗部门自身的缺陷，也有来自患者就医行为的缺陷，另外还有来自社会方面的原因，如卫生投入不足、市场机制不健全、管理体制不力、新闻媒体的误导等等。而有关医患纠纷的恶性事件每年都有发生，并且呈现逐年递增趋势。2012年3月23日发生在哈尔滨医科大学第一附属医院的“王浩事件”再一次给我们敲响警钟：缓解医患矛盾、保护医务人员的人身安全刻不容缓。①2012年3月23日下午四点多，患者李某某手持尖刀在哈尔滨医科大学第一附属医院风湿免疫科的办公室对当班的四名医务人员进行疯狂的行凶，导致实习医生王浩当场死亡，三名医生不同程度的受伤。

最后，病人的知情同意权亟待落实。随着社会文明程度的提高，患者的自我保护意识和维权意识的增强，医疗纠纷时有发生。其中，80%的医患纠纷与患者知情同意权有关。作为现代理念的知情同意是指患者有权知晓自己的病情并可以对医务人员所采取的医疗防治措施、药物使用等决定取舍，而医务人员必须为病人提供包括病情、诊疗方案、预后及可能会出现的危害等有关信息。病人有权同意或不同意医务人员所拟订的诊疗方案。[14]我国现行的《医疗事故处理条例》第十一条和《职业医师法》第二十六条都对病人的知情同意权作出了明确的法律规定。但在具体的实施中，由于存在诸多方面的原因，导致患者的知情同意权很难落实。就医生而言，有些医生出于非医学目的的考虑夸大甚至歪曲病情，加大患者的经济负担；而有些医生为了在一些文化水平极低的患者群体面前少费周折，简化程序，不去实施知情同意。就患者而言，一方面，患者的文化水平和知识结构可能直接影响其对医疗信息的接受和理解；另一方面，患者可能出于经济因素和社会因素等方面的考虑而拒绝接受医生提出的治疗方案，影响到正常的医疗过程。此外，临床上实施的保护性医疗制度（如医疗过程中采取合理的“保密”措施）也会与知情同意发生矛盾，如何既尊重患者的知情同意，又避免对患者产生不利后果，临床上很难界定和把握，因而极易引发医疗纠纷。再加上市场经济条件下“重利轻义”思想在医疗领域的泛化，信任危机的泛滥，导致医患双方彼此相互提防，严重影响到知情同意的落实。有学者指出，知情同意权作为一项患者独立自主的权利，受到儒家传统文化的影响，特别是儒家文化中的“家文化”造成了患者自主权的损害。[15]在家文化中的知情同意强调和突出病人家属在手术协议书上签字,它使病人个人的自主权被淹没在家庭权利之中；而在功利化的话语霸权中，知情同意被简化为“在手术协议上签字”，在实际运作中被异化为医方的“护身符”用以防范病人家属的赖帐，知情同意的本质和功能被严重扭曲。因此，如何扎根中国传统文化，从伦理和法理相结合的层面更新知情同意的观念和规范，从制度和管理层面完善和建立知情同意制度与医院制度和法学制度相互协同，相互支持，是落实知情同意权的可行途径，也是发展中国生命伦理学必须予以关注的现实问题。[16]

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