血压变异性相关研究

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(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院 心内科，江苏 南京 210029)

血压变异性(blood pressure variability,BPV),也称血压的波动性,是描述血压在一定时间内波动程度的量化指标[1]。从20世纪80年代初逐渐形成了血压波动性的概念。随着对高血压领域研究的不断深入,BPV越来越受到人们的关注和重视,已成为高血压领域的研究热点,并取得了一定的研究成果。

1 BPV的分类

根据观察时间的长短，血压变异可分为心动周期间变异、短时变异和长期变异3类[2]。心动周期间变异是不同心动周期之间的血压差异，例如血压高低与呼吸周期有关。根据当前相关研究临床上更为关注的是血压的短时变异和长期变异。

2 BPV的研究指标和研究方法

目前反映长期BPV的指标主要有2种：血压变异度和血压系数。血压变异度：为所有观察血压数据均值的标准差(SD)，利用以下公式可以获得，其单位为mmHg(1mmHg=0.133kPa);

n：总体样本数；x-：总体样本的算术平均数。

变异系数(cofficient of variation，CV)：为SD与血压均值之比(CV=SD/平均血压)。在ASCOT-BPLA研究中提出了一个不同于均值的变异系数(VIM)：SD/平均血压x-(x-是通过CV变化曲线和平均血压变化曲线的拟合程度计算而来，VIM能排除平均血压变化对BPV的影响，不同研究对象，x-值不同。在ASCOT-BPLA研究中为计算收缩压VIM的x-值为1.78[3]。

以意大利学者Giuseppe Mancia为代表的研究者[4]将导管插入受试者桡动脉,最初采用有创持续动脉内血压监测研究血压变异性,通过计算机实时计算收缩压/舒张压(SBP/DBP)及不同时段SBP/DBP的标准差(SD)及变异系数(coefficient of variation,CV)等参数，并发现高血压患者BPV增大,且以收缩压变异性增加为主。持续动脉内血压监测可以提供准确的BPV数据,但其有创性操作限制了它的临床应用。目前则侧重采用无创24 h动态血压监测(ABPM)进行相关研究,但不能提供准确的血压变化的数据。通过ABPM可获得血压负荷值、夜间血压下降百分率、血压晨峰等指标,同时还可计算血压值的标准差、CV、相邻血压读数绝对差的平均值(ASV)等指标。

3 BPV的临床应用

3.1 BPV与高血压靶器官损伤相关研究 相关研究发现BPV增大与心脑血管事件增加和终末靶器官损害相关，并引起了一定的重视。同时发现减小BPV，是预防和治疗心血管病的一项新策略，所以认识长期BPV的重要意义对临床应用来说显得至关重要。目前常用高血压靶器官损害包括左心室肥厚(LVH)、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块、颈-股动脉脉搏波动波、踝/臂血压指数(ABI)、微量白蛋白尿(MA)、尿白蛋白/肌酐比等[5]。左室肥厚是高血压常见的靶器官损害,同时也是心血管事件的独立危险因素,目前常用评价指标为左室质量指数(left ventricular mass index,LVMI)。多个研究[6-7]的荟萃分析显示,BPV与LVH改变具有一定相关性。但是,Gomez E[8]认为,LVH与SBP升高有较明显相关,而与BPV相关性不明显。血管内膜中层厚度( MT)增厚与粥样斑块形成是动脉粥样硬化过程中的主要病理改变,目前也被做为高血压靶器官损害的标志。Mancia等[9]通过观察1 663例高血压患者颈总动脉IMT与24 h、白天及夜间平均SBP及24 h SBP的变异性均具有相关性。张清琼等[10]多因素分析显示,24 h SBPV与IMT、LVMI、MA均有相关关系，BPV可能对高血压靶器官损伤有预测作用。高血压可引起全身小动脉硬化,其中以肾小球血管损伤最为严重。高血压肾功能损害主要表现为血清肌酐升高,肾小球滤过率降低和尿蛋白排泄增加[11]。

3.2 BPV对疾病预后的预测价值 从目前的相关研究发现BPV对心血管事件有重要的预测价值。例如晨峰血压的增加是脑卒中的先兆，白大衣效应与终末器官损害有关，这些数据大多来自于24 h动态血压监测的数据分析结果。研究发现[12]日间BPV(SD)每增高1 mmHg，心血管危险比增加1.27(P=0.002)，脑卒中病死率增加1.41(P=0.001)。Hansen TW等[13]在包括8 938例患者的研究发现BPV与心血管死亡和全因死亡具有统计学意义。有研究[14]包括19 257例病人和近110万次血压测量记录，结果显示平均血压对脑卒中的预测能力很弱，对冠状动脉性心脏病(冠心病)无预测作用；相反，随诊间BPV的几个参数(SD、CV和VIM)都是脑卒中和冠心病的有力预测因素；虽然同次随诊内BPV和动态血压监测的BPV的参数也可以预测心血管预后，但强度低于随诊间血压变异参数。根据如上结果推论，长期BPV比短期BPV具有更好的心脑血管病预测价值。

3.3 监测BPV与降压治疗之间的关系 降压药物的使用可以影响BPV，不同药物，同一药物的不同剂型及给药途径对BPV均可产生不同的影响。例如短效降压药物导致的血压波动能增加日内BPV。由于BPV与疾病预后具有相关性，因此不同降压药物对BPV的影响成为目前相关研究关注的另一个焦点[15]。Webb[16]通过对389项研究的结果分析发现，钙通道阻断剂和噻嗪类利尿剂降低收缩压变异性,而β-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和转换酶抑制剂可能增加BPV。从总体来看其中钙拮抗剂改善BPV的作用最强，而β受体阻滞剂增加BPV 最多。

3.4 BPV在中医方面研究现状 目前在中医方面主要集中在辨证分型与动态血压监测下的BPV的相关性方面，李秋菊等[17]发现高血压患者24 h动态血压水平和血压昼夜节律在中医辨证分型各组分布存在差异，并对判断靶器官损害及预后有统计学意义。孙航成等[18]发现肝阳上亢型组SBPV、DBPV,阴虚阳亢型组SBPV与阴阳两虚型比较,具有统计学意义。目前中西医结合方向的研究仍处于相对初级的阶段，仍有待进一步发展，尤其缺乏多中心，大样本的对照研究，对中医诊疗的规范化，标准化的目标仍有很长的路要走。

4 影响BPV的因素及研究展望

外界环境刺激和心血管调控系统的变化均会引起BPV变化，如呼吸动作、自主神经张力、内分泌功能、压力反射敏感性、动脉顺应性、血容量、运动状态、食盐量的变化等因素影响。同时不同人群之间也存在BPV的差异，老年、非洲裔人、女性、饮酒和久坐者BPV更大[19-20]。除去上述原因外，长期BPV还受其他因素影响，例如气候因素。许多研究[21]已经证实冬季收缩压和舒张压均比夏季高。白大衣效应和血压晨峰现象对日内BPV影响明显，而与长期BPV关联不大。导致动脉硬化的一些因素(吸烟、糖尿病、脉搏波传导速度)与长期BPV有较强的关联[14，22]。值得指出的是，评估BPV的目的在于实现长期平稳降压，面对具体的患者时，在强调降低血压的同时，对BPV大的患者应当更换能同时降低BPV的药物，如长效的钙拮抗剂及其复合药物，而对增加长期BPV的β受体阻滞剂应当慎用。由于目前BPV相关研究尚不充分，有许多未知问题有待进一步探索，商榷和解决，我们应当积极开展相关研究，以便对将来更好地指导治疗。

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