论老年糖尿病前期患者的中医防治
2012-04-01指导
,指导:吴 敏
(南京中医药大学,江苏 南京 210029)
近年来我国糖尿病患病率显著增加,2007-2008年,在中华医学会糖尿病学分会组织下,在全国14个省市20岁以上人群中的4万多人进行的糖尿病流行病学调查,通过加权分析,估计我国成年人糖尿病患病率为9.7%,IGT患病率为15.5%[1]。我国正面临Ⅱ型糖尿病患者迅速增多的危险。“糖尿病前期”是人体处于糖代谢紊乱的早期阶段。早期采取适当的干预措施,可有效防止或延缓糖尿病的发生,明显降低糖尿病的发生率。全国糖尿病流行病学调查报告显示,老年人(≥60岁)中糖尿病检出率高达20.4%,远高于40~59岁(11.5%)和20~39岁(3.2%)[3]。因此重视老年糖尿病前期的干预刻不容缓。本文着重论述中医如何对老年人糖尿病患者进行早期进行干预。
1 病因病机
1.1 饮食不节,积热伤津 《备急千金要方》中“凡积久饮酒,未有不成消渴”。《素问·奇病论》有“此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”皆提示长期过食膏粱厚味,辛辣醇酒,容易诱发糖尿病。又有《素问·生气通天论》:“膏粱之变,足生大疔。”《素问·至真要大论》:“久而增气,物之常也;气增日久,夭之由也”。说明不能合理控制饮食,随着病程延长病情将不断进展,或变生它症,甚至影响生命。因此《古今医统》中提出“薄滋味”治疗糖尿病。
1.2 情志失调,劳欲过度 《医宗己任篇·消症》谓:“消之为病,一原于心火炽炎,……然其病之始,皆有不节嗜欲,不慎喜怒。”《河间六书·三消论》:“消渴者,……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也”。强调长期情志失调,肝气郁结,可以导致气血津液输布紊乱,脏腑功能失调。现代医学研究表明精神紧张,情绪激动和心理压力等可导致交感神经兴奋,儿茶酚胺等抗胰岛素和升高血糖激素增加,从而出现糖耐量降低。
1.3 脏腑柔弱,精气亏虚 《灵枢·五变》“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”《灵枢·本藏》“心脆则善病消瘅、热中”“肺脆则苦病消瘅、易伤”“肝脆则善病消瘅、易伤”“脾脆则善病消瘅、易伤”“肾脆则善病消瘅、易伤”。指出五脏是全身各个脏器及精神活动的主宰,与天地、四气有着密切关系,脏腑功能衰退可以导致糖尿病的发生,同时糖尿病的发生发展也反映各脏腑复杂的病理生理改变。
《管子·心术下》说:“气者身之充也。”这里的气指精气。精气充满人体以维持脏腑正常功能。精气亏虚则脏腑功能减弱,精气充盛则脏腑功能活动增强。老年患者多因创伤、疾病等损伤气血,脏腑失于濡养;或因时邪疫毒耗伤元气,脏腑阴精阳气亏耗,阴阳失调,而易发糖尿病。
2 防治措施
2.1 饮食防治消渴 《素问·腹中论》“数言热中、消中,不可服高粱、芳草、石药,”“至于好酒腻肉,湿面油汁,烧炙煨炒,辛辣甜滑,皆在所忌”。唐·王焘《外台秘要》还提出对米食、肉食、水果等亦应有所限制。如同现代医学所提倡的应当合理控制能量摄入,注意保证碳水化合物的摄入,增加膳食纤维,限制脂肪和胆固醇。故有医者提出“薄滋味”防治消渴。
2.2 运动防治消渴 古人主张“日出而作,日落而息。”体现了作息要规律,要顺应自然,在自然界,阳气生发的时候,你也应该去运动,去劳作。《诸病源候论》提出,消渴病人应“先行一百二十步,多者千步,然后食。”《外台秘要》亦强调:“食毕即行走,稍畅而坐”,主张每餐食毕,出庭散步。说明适当运动是防治糖尿病的有效措施之一,这一点和现代医学的认识是完全一致的。对于老年糖尿病患者来说选择合适的运动方式和运动强度非常重要。并且应该在医生指导下循序渐进完成。运动强度过大或活动时间太长引起劳累,反而可能加重病情。尤其合并冠心病、肾病者,应选择合适的活动量。运动的方式可以根据不同情况选择:如散步、快速行走、慢跑、健身操、游泳、太极拳、五禽戏、八段锦等。中医五禽戏、八段锦、太极拳等运动项目,动作自然、柔和,可以让气血流畅,是老年患者较为适宜的运动形式。有研究证实,八段锦锻炼能有效地调节和控制血糖的水平,降低HbA1c及血脂,提高高密度脂蛋白水平,对Ⅱ型糖尿病患者的康复、稳定病情和改善机体的机能状态具有良好作用[5]。
2.3 身心调摄防治消渴 中医讲“恬淡虚无,真气从之”“精神内守,病安从来”,提倡怡情养性,心态平和、平静,顺应自然从而达到养身防病之目的。
2.4 中药防治消渴 现代药理学研究证实许多中药具有促进胰岛素的分泌,提高血清胰岛素水平,改善糖脂代谢的作用。如麻黄、苍耳子、牛黄子、桑叶、葛根、知母、天花粉、夏枯草、黄连、生地黄、玄参、赤芍、紫草、熊胆、地骨皮、大黄、威灵仙、防己、五加皮、苍术、茯苓、薏苡仁、乌头、荔枝核、麦芽、藕节、虎杖、鬼箭羽、黄柏、桔梗、昆布、枇杷叶、灵芝、刺蒺藜、人参、黄芪、白术、麦门冬、石斛、玉竹、黄精、枸杞子、女贞子、银耳、山茱萸、蚕蛹、玉米须、牡丹皮、泽泻、五味子、三七、何首乌、菟丝子等。其主要作用机制有:1)胰岛素样作用。例如低浓度的苦瓜汁冻干提取物可刺激L6肌管摄取14C-D-葡萄糖,而此过程又可被磷脂酰肌醇(-3)激酶抑制剂完全抑制,表现出类胰岛素特性,提示苦瓜中存在胰岛素类似物[6]。Broadhurst等[7]在对49种可能存在类似胰岛素效用的药用植物进行动物实验研究,发现肉桂是其中最具生物活性的药用植物。2)增加机体对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗。例如,从黄芪中提取的一种具有较强生物活性的水溶性大分子化合物APS能够有效降低血糖,增加肥胖大鼠的葡萄糖输注率,即改善肥胖大鼠胰岛素的敏感性,以中剂量APS~400 mg/(kg ·d)作用最为明显[8]。黄连素可显著抑制胰岛素抵抗大鼠的FFA和TNF-α的过度分泌,同时与二甲双胍一样可以使周围组织对胰岛素敏感性增加[9]。并可降低血清游离脂肪酸(FFA)水平,提高细胞膜胰岛素受体密度,改善胰岛素抵抗[10]。大黄的乙醇提取物可以增强胰岛素受体的自身磷酸化作用,抑胰岛素信号传导中的一个重要的负性调节物质(酪氨酸磷酸酶)的活性,从而增强胰岛素敏感性[11]。3)促进胰岛素分泌。如苦瓜多肽、南瓜多糖、人参皂苷可以提高血清胰岛素水平。扈清云等[12]研究表明刺五加叶皂甙(ASS)可以通过β细胞的保护修复作用增加胰岛素的分泌,减轻高血糖对全身各器官的损伤。4)拮抗升血糖素的作用,减少升血糖激素的分泌。研究[13]发现,黄芪可以对抗肾上腺素所致高血糖反应。5)发挥α-葡萄糖苷酶抑制剂样作用。袁海波等[14]证实从五味子中获取的α-葡萄糖苷酶抑制剂可显著降低小鼠的血糖水平,对肾上腺素引起的高血糖也有降低作用。虎杖水提液的醋酸乙酯萃取部分[15]、桑枝颗粒提取物[16],以及人参、地骨皮、牡丹皮、西瓜皮、血竭等常用降血糖中药均对α-葡萄糖苷酶活性有不同程度的抑制作用。6)抑制醛糖还原酶活性,抑制蛋白质的非酶糖基化,改善糖尿病并发证。黄酮类植物可以抑制醛糖还原酶活性,影响胰岛β细胞功能,含有这类成分的中药有黄芩、葛根、银杏叶、槐米、水飞蓟、陈皮、芦丁、大黄、淫羊藿、翻白草等。
中医药治疗强调辨证施治。糖尿病前期患者一般临床症状不典型,主要表现为肥胖、腰臀比及体质量指数升高,“肥人多痰湿”,多为脾虚痰湿之证,治疗当与健脾化痰为主。若有情志不调,肝郁气滞者,治以疏肝健脾。而老年患者亦有体质量正常甚至消瘦者,多为肾精亏虚,气阴不足,治以益气养阴,填补肾精为主;兼有瘀血者配合活血通络之品。临床上应根据不同证型选择合适的药物。
2.5 其他疗法 《备急千金要方》《扁鹊神应针灸玉龙经》《针灸大全》《类经图翼》《医宗金鉴》中提出针灸防治糖尿病,改善相应症状。另有耳部王不留行籽贴压胃区、内分泌区、三焦区可控制食欲、协助减肥。
3 结语
中国在27年内就已迈入老龄化社会,老年人的健康是大家值得关注的问题。对老年糖尿病前期患者进行早期干预,可有效减少糖尿病患病率,提高患者生活质量,减少医疗费用,减轻社会家庭负担。21世纪已成为糖尿病预防时代,目前国际上完成了多项Ⅱ型糖尿病一级预防临床试验。衷中参西预防糖尿病的基础在于保持健康生活方式和生活习惯,以合理控制饮食配合适当运动为根本,必要时适当给予药物干预。传统的中医各家以追求人体阴平阳秘的稳态为目的,为防治糖尿病的发生发展提供了丰富的临床经验。但至今尚缺乏大规模的样本统计以及客观数据的分析。中医防治糖尿病还需更多系统的大规模的相关性研究以证实其有效性、可行性。随着现代医学诊断技术的发展,可以纳入包括现代医学检查项目在内的所有能反映病情多方位的指标,进行全面系统客观的分析,更好的指导临床治疗。
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