钉板结合内固定治疗胫骨多段骨折的临床体会

高 迪，贾 斌，郑 杰，张 勇，马雪峰

2006年3月～2010年2月笔者采用微创经皮钢板加带锁髓内钉内固定的方法治疗胫骨多段骨折23例，取得满意的临床效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组入选病例为胫骨多段骨折，即胫骨骨折发生在胫骨近端(含胫骨平台骨折)、胫骨中段、胫骨下段三者中两处或以上，并且骨折部位为非连续性。患者23例，男性17例，女性6例;年龄25～53岁，平均29.4岁。致伤原因:道路交通伤9例，坠落伤5例，摔伤4例，重物砸伤3例，扭伤后身体压于患肢上2例。左侧15例，右侧8例;闭合性骨折16例，开放性骨折7例。闭合性胫骨干骨折按AO分型:A型7例，B型5例，C型4例。累及胫腓骨中、上段骨折15例，其中8例累及胫骨平台骨折，按shazker分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例;累及胫腓骨远段骨折8例，其中涉及踝关节的6例。开放性骨折按Gustilo分类:Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。合并腓骨骨折21例，其中属于多段骨折的10例，术中均未予固定。伤后至手术时间1～15d。

2 手术方法 开放性骨折急诊给予清创缝合并跟骨牵引，伤口愈合良好后择期行内固定手术。术中患者采取仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉，首先复位胫骨干骺端骨折，以骨膜剥离器在深筋膜下做潜行隧道，胫骨近端采用高尔夫钢板或是L形、T形胫骨近端解剖钢板，胫骨远端骨折采用重建钢板，均采用经皮插入固定。胫骨平台骨折，骨质缺损明显者进行同种异体骨植骨(本组8例)。术中在C臂X线机透视监视下，闭合复位胫骨干其他部位骨折;检查对位、对线良好后，采用髌韧带前方或侧方切口，切开皮肤约2cm，于胫骨平台下0.5cm处用尖锥打通髓腔，如果此处有骨折插入尖锥以及髓腔扩髓时均应避免暴力，避免胫骨近端骨折块受挤压移位，特别是累及胫骨平台骨折者，术中操作更应轻柔。逐级扩髓，插入较扩髓略细1.5mm的髓内钉主钉，依次安放远、近端锁定螺钉。C臂X线机透视胫骨复位情况，缝合并加压包扎。

手术后常规应用抗生素3d左右预防感染。伤口愈合良好者鼓励进行踝膝主动、被动功能锻炼，1周左右扶双拐下地非负重功能锻炼。术后4～6周骨痂初步形成后逐渐部分负重，约12周左右过渡到完全负重。

3 结果 23例均获随访，随访时间15～19个月，平均17.6个月。骨折全部愈合，无血管神经损伤、伤口感染、电解反应、螺钉断裂等并发症发生。膝关节功能评定按Hohl评分标准［1］:优18 例，良 5 例。胫骨骨折以 Johner-wruhs方法［2］评价功能:优17例，良4例，可2例，差0例。采用高尔夫钢板5例，T形钢板3例，L形钢板7例，重建钢板8例。

讨 论

经干骺端的钢板固定，为骨折端提供可靠的固定并获得顺利愈合。我们通过临床应用，认为该方法具有可操作性强、方法简单、安全、不需要特殊器械并易于掌握的特点。

注意事项:(1)术前CT检查十分必要，仔细评估髓内钉进针点处是否存在骨折，排除骨折后方可进行合理的术前计划;(2)钉、板的放置顺序:尽量首先放置钢板，然后是髓内钉;(3)内置物的位置:位置良好的钉、板之间不会互相干扰，但需注意髓内钉进针点选择一定要十分准确，胫骨近端钢板的放置应偏后，远端钢板尽量避开中线;(4)处于胫骨中段的钢板螺钉可以打到胫骨前脊上，但是拧螺钉的手法宜轻柔，避免产生骨皮质爆裂;(5)胫骨平台骨折的钢板螺钉固定应采用“排钉技术”，避免胫骨平台关节面塌陷或复位丢失;(6)在复位胫骨中下段骨折，特别是进行髓内钉开髓和扩髓时应操作轻柔，避免胫骨干骺端骨折移位。

通过本组病例的回顾性研究，证明钉、板结合治疗胫骨多段骨折具有合理性、有效性及安全性，值得推广。

［1］ Paolo A，Riberto B.Fracture of the tibial plateau//Ninsall J.Surgery of the knee［M］.2nd ed.New York:Churchill Livingstone Ine，1993:1069-1072.

［2］ Johner R，Wruhs O.Classificaion of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixtion［J］.Clin Orthop，1983，178:7-25.