肝硬化合并糖尿病30例临床分析

黄桂生

慢性肝病患者中最常见的肝功能失代偿表现是肝硬化，是其严重的并发症之一。一方面慢性肝病直接引起肝脏内部糖代谢功能紊乱，另一方面糖尿病又使得肝糖原进一步减少，二者相互影响[1]。我们对2001～2011年在我院接受治疗的30例肝硬化合并糖尿病患者行相关临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2001～2011年在我院治疗的30例肝硬化合并糖尿病患者中，男23例（76.7%），女7例（23.3%）；年龄32～86岁，中位年龄59岁。30例患者在经入院检查后确诊为糖尿病之前均有慢性肝病史；均否认糖尿病家族史；结合30例患者临床表现，行相关生化检查（肝功能、乙肝两对半、肝炎病毒检查等）、影像学依据（肝脏彩超、下腹部CT等），均提示患者肝硬化肝功能损害。30例患者中，病毒性性肝炎肝硬化18例（其中乙型肝炎16例，丙型肝炎2例），酒精性肝硬化6例，病因尚不能明确者6例。

1.2 临床表现 本组30例患者中临床表现具有糖尿病典型的“多尿、口渴多饮、多食和体重减轻”症状者3例(10.0%)；有多饮多尿者6例(20.0%)；以口渴症状为主者6例(20.0%)；患者症状隐匿，无明显“三多一少”症状者15例(50.0%)。除同时合并糖尿病外，有11例患者合并其他并发症，食管胃底静脉曲张破裂出血6例，肝细胞癌2例，腹腔积液并发自发性细菌性腹膜炎2例，肝肾综合征1例。

1.3 诊断标准[2]（1）肝硬化诊断标准：①相关肝炎、长期大量饮酒等可直接导致肝硬化病史；②具有肝功能减退及门静脉脉高压临床表现；③辅助检查：血清学检查提示肝功能失代偿、影像学检查提示肝组织内假小叶形成，内镜下显示食管胃底静脉曲张。（2）糖尿病诊断标准：1999年，WHO糖尿病专家委员会报告：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L。（3）入院确诊糖尿病前有肝硬化病史。排除由嗜铬细胞瘤等引起的继发性糖尿病；无糖尿病史及家族史。（4）实验室检查提示肝功能与血糖的升高、降低多为正性相关。

1.4 实验室检查 肝功能检查：总胆红素＜17.1μmol/L者23例，17.1～120μmol/L者5例，＞120μmol/L者2例；丙氨酸转氨酶（ALT）＜40U/L者15例，40～100U/L者9例，＞100U/L者6例。血清白蛋白＜30g/L者21例，＞30g/L者9例。HbsAg阳性16例，其中HbeAg阳性6例，抗-Hbe阳性10例。本组患者空腹血糖在7.0～19.7mmol/L，平均10.2mmol/L。餐后2h血糖为11.1mmol/L～29.8mmol/L，平均17.8mmol/L。空腹血糖7.8～11.2mmol/L者23例，＞11.2mmol/L者7例，行餐后2h者血糖检查30例，全部＞11.1mmol/L，尿糖检查均呈（+）～（+++）。

1.5 治疗方法 根据患者入院检查血糖情况进行分组，血糖稍升高的18例患者（空腹血糖为7.0mmol/L，餐后2h血糖为11.1mmol/L波动不大于0.5mmol/L，无出现明显不适者），注意休息，控制摄入总热量，适当体育锻炼，护肝药物治疗。血糖升高明显，伴或不伴明显糖尿病临床表现予以积极降糖治疗，消除症状，防止和延缓其他并发症的发生，其中2例予口服促胰岛素分泌剂、双胍类、噻唑烷二酮类药物治疗。另外10例患者予胰岛素制剂治疗。治疗过程中随时根据肝功能、血糖、尿糖情况调整治疗。

2 结果

18例予以休息、控制摄入量，护肝药物后，血糖水平在7.0 mmol/L左右波动15例；2例以降糖药口服治疗，血糖水平在7.0mmol/L以下1例，口服降糖药治疗未能控制血糖患者改用胰岛素治疗后，该患者血糖水平控制可；10例予以胰岛素控制血糖的患者血糖水平全部控制在于7.0mmol/L以下。

3 讨论

肝源性糖尿病是以血糖水平升高、葡萄糖耐量水平减低为临床表现，继发于体内肝实质损害的糖尿病。根据国内外报道肝源性糖尿病在我国发病情况多继发于慢性肝炎、肝硬化[3]。现对肝硬化合并糖尿病特点总结如下。发病机制方面:（1）因为在肝纤维化下，肝实质细胞数目减少及门静脉高压使肝内血流较少，葡萄糖转换率降低，其次己糖激酶、6-磷酸果糖激酶以及丙酮酸激酶等糖酵解活性降低，因此葡萄糖肝内转换降底明显，从而使血糖升高。（2）体内肝炎病毒通过对胰腺内β细胞的损伤，导致胰腺功能受损，机体未能代偿时，糖尿病发生。临床特点方面：（1）肝硬化患者糖尿病发生率为4.8%～50%；（2）空腹血糖可能降低或者正常，以餐后血糖水平升高为主。糖尿病“多尿、口渴多饮、多食和体重减轻”症状较少，症状多隐匿，漏诊率较高；（3）高胰岛素血症为肝硬化合并糖尿病重要特征之一；（4）大多数患者糖尿病病情伴随肝功能好转而恢复，当肝功能恶化时糖尿病之外的并发症也易伴随出现，血糖水平在原治疗水平下较难控制到正常水平。

肝硬化合并糖尿病治疗有如下特点：治疗要兼顾糖尿病及肝损害，在治疗原发病时，减少噻嗪类利尿药物、高糖补液的使用，停止使用损害糖耐量药物，及时纠正机体缺钾、感染状态。在控制饮食基础上，运用小剂量α-葡萄糖苷酶抑制剂，可起到减少碳水化合物的吸收作用，明显控制患者餐后血糖，使用该药物时需注意到加重腹胀的可能性；血糖增高明显者，尽早使用胰岛素，因肝糖原储备障碍，血糖波动大，不易掌握胰岛素用量外且胰岛素用量较一般糖尿病用量大，易发生低血糖，应用短效人胰岛素，密切监测血糖可防止其发生。结合本组30例患者及临床经念对肝硬化合并糖尿病有如下观点：（1）乙肝肝硬化的治疗以积极的抗病毒，护肝治疗为主。单以降糖为治疗，不能及时切断肝细胞持续损害，避免病情进一步发展的最佳方法就是尽早恢复肝功能，同时维持血糖在正常水平。护肝除一般治疗中的保证休息、避免劳累外，还原型谷胱甘肽等护肝药物因积极运用，促肝细胞生长素类药物对黄疸患者疗效好[4]。（2）降低血糖治疗原则为轻度升高者可予维持适量摄入量治疗，中高度升高者首选胰岛素治疗。本组患者中有2例经口服降糖药物治疗，1例血糖控制可，另外1例血糖经口服降糖药后，血糖波动大，控制差，后改用胰岛素治疗，血糖控制良好。就其原因而言，口服药物需经肝代谢，肝硬化患者肝功能已经受损，口服治疗疗效较难达到满意程度[5]。糖尿病治疗方面需根据患者血糖情况及肝功能情况进行相应治疗：（1）饮食治疗，患者空腹血糖＜11.1mmo1/L，肝功能ALT≤120U/L且总胆红素≤34.2μmol/L，进行饮食控制治疗为主，摄入量需适度，避免因人为限制饮食，而造成低蛋白血症的发生。（2）胰岛素治疗，患者空腹血糖≥11.1mmo1/L或总胆红素＞34.2μmo1/L，初始予胰岛素0.2～0.3U/kg餐前30min，TID，皮下注射治疗，持续剂量须根据尿糖或血糖值，间隔3天对比原剂量调整，控制血糖水平于理想状态。

[1]中华医学会传染病学会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志，2000，8(6):324-329.

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[3]殷笑影.肝硬化合并糖尿病111例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(21):5192-5193.

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