左胸颈部二切口治疗中上段食管癌的临床分析

眭康 魏玮 余显畅 李明

食管癌临床治疗以手术为主，吻合器的临床应用使手术方法增多，过去中段食管癌采用三切口，现多为左胸一切口[1-2]，但手术的目的是保证食管癌根治性及术后的安全性；同时要减小手术创伤，提高病人生存率及生存质量。我们采用左胸、颈二切口胃主动脉弓后的食管癌根治术式治疗食管中上段癌57例，现报告如下：

1 一般资料

自2005年9月～2009年10月我科收治食管中上段癌57例，男36例，女21例，年龄41～74岁，平均年龄（53.3±3.6）岁，病变长度3～8cm，入组条件为病变位于胸部中上段食管，无远处器官转移，心肺功能可耐受手术，均采用左胸、颈部二切口胃主动脉弓后的食管癌根治术式。患者术前均行胃镜，消化道X线钡餐造影检查，病理检查确诊。食管中段50例，上段7例，均为鳞癌，2例双原发癌；6例锁骨上淋巴结肿大，行颈部淋巴清扫均为阳性，全部食管切缘均阴性。临床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期40例，Ⅲ期12例。

2 手术方法

采用气管插管全身麻醉，取右侧卧位，左后外侧切口经第六肋间进胸。探查肿瘤后打开纵隔胸膜，游离胸段食管并清除食管旁、隆突下、下肺静脉旁淋巴结，纵隔脂肪组织及部分对侧纵隔胸膜。在肝、脾之间切开膈肌至食管裂孔，常规游离胃(切断并结扎胃左、胃网膜左、胃短血管，保留胃右、胃网膜右血管)，清扫贲门左、右、胃左动脉旁、肝门及脾动脉旁淋巴结。取胃底最高点作为胃食管吻合部位并做标记，牵拉并游离食管到胸顶。颈部切口一般都做胸骨上弧形切口，切口超过双侧胸锁乳头肌，游离颈段食管并将食管拖出颈部切口，将胃经食管床上提到颈部，清扫喉返神经旁及锁骨上淋巴结，术中注意喉返神经及胸导管的保护。全组均行左颈部食管胃吻合，胃位于主动脉弓后原食管床。冲洗颈部切口并放置引流条后关闭颈部切口。关闭膈肌，固定胸胃，冲洗胸腔，放置闭式引流管后关胸。

3 结果

全组手术时间3.0～5h，平均为（4.0±0.3）h，出血50～300ml，平均为（90.7±14.6）ml，病变部位：主动脉弓上段3例，跨主动脉弓4例，主动脉弓下50例，病理类型：全部为鳞状细胞癌。全组无手术期死亡，肺部感染2例，经抗炎化痰治愈；2例术后4～6d出现颈部吻合口漏，引流10～15d治愈，术后无颈部淋巴漏，无喉返神经损伤，无乳糜胸，均愈合出院。全组颈部淋巴结清扫25例出现喉返神经旁淋巴阳性，占44%。随诊4月～4年，术后吻合口狭窄2例，经同期扩张治愈；反流性食管炎1例，经口服药物后症状缓解消失；且有20例颈部淋巴清扫2年后未发现复发。

4 讨论

食管癌的外科治疗原则是彻底切除食管的原发肿瘤及其所累及的组织，清除引流的淋巴结。颈、胸、腹三切口食管癌切除术虽然可以达到上述目的，但是手术创伤大，术后并发症多，不易被病人接受。胸内胃、食管吻合术常因食管切除的长度不足易发生切缘癌残留和残留食管再发癌，同时不易彻底清扫淋巴结[3]。而左胸、颈两切口食管癌切除术因具有病变组织切除彻底，广泛的淋巴清扫，术后风险低，对身体影响较小等特点，在中上段食管癌的治疗中取得良好效果[4]。

在本研究中，我们对57例中上段食管癌患者采用左胸、颈两切口食管癌切除术，切缘均为阴性，包括2例双原发癌，所有患者不仅胸腹部，颈部淋巴亦得到清扫，全组颈部淋巴结清扫25例出现喉返神经旁淋巴阳性，有20例颈部淋巴清扫2年后未发现复发。表明此术式能切除足够长度的食管，彻底清扫淋巴结，减少切缘癌残留，降低复发率。以往食管癌术后病人出现胸腔内吻合口漏则死亡率高，而本组患者有2例术后出现颈部吻合口漏，经引流后治愈，全组无手术期死亡；且此术式胃经食管床到达颈部路径短，张力低，并能压迫食管床以减少手术出血，符合消化道生理解剖，同时对胃游离简单，对心、肺功能影响小，胸主动脉弓对胃的压迫减少了反流。

本研究中有6例患者术前已发现颈部淋巴结肿大，行此手术清扫颈部淋巴示均为阳性，以往胸部食管癌伴有颈部淋巴转移病人被视为远处淋巴转移，属晚期食管癌，从而放弃手术治疗，而目前的研究更倾向颈部淋巴结转移可以发生在食管癌的任何病期，许多文献都报道了存在颈部转移的患者三野淋巴清扫的术后五年生存率可达到20%以上[5-6]，从疗效上看颈部淋巴也更像区域淋巴结，不应将颈部淋巴结转移的患者都归入晚期而放弃手术[7-9]。而运用此术式治疗已有颈部淋巴结转移的患者不失为一种好的选择[4-10]。

同时本术式较左胸一切口术式延长了手术时间，同时因张力及血运等原因颈部吻合口漏机率增加，对需颈清病人增加了颈淋巴漏，喉返神经损伤机率，因此，对术者要求增高，但提高了手术切除率。总之，左胸、颈二切口食管癌根治术对食管中上段癌有很好的应用价值。

[1]吴颖猛.食管癌患者不同手术入路术后并发症的比较[J].中外健康文摘,2011,8(21):28-29.

[2]尤振兵,徐达夫,朱卫国,等.两种手术入路治疗420例胸中段食管癌的疗效比较[J].实用医学杂志,2011,27(13):2353-2356.

[3]张亚伟,相加庆,缪珑升,等.胸中段食管癌淋巴结二野清扫术和三野清扫术的比较[J].中国癌症杂志,2008,18(7):537-541.

[4]杨瑞森,王国范,张百江,等.2058例左胸颈两切口食管癌切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2004,20(6):338-340.

[5]吴捷,柴瑾.胸段食管癌三野淋巴清扫的现状[J].中华外科杂志,2006,44(10):706-707.

[6]缪珑升,相加庆.食管癌三野淋巴清扫根治术的价值[J].中国癌症杂志,2004,14(2):194-196.

[7]吴衢敏,叶振铭.三野根治治疗胸中段食管癌236例效果观察[J].中国临床实用医学,2010,4(9):146-147.

[8]薛恒川,吴昌荣,张振斌,等.食管癌右颈气管旁三角区域的淋巴结清扫[J].中华肿瘤杂志,2003,25(4):397-400.

[9]Isono K,Sato H,Nakayama K,et a1.Results of nationwide study of the three-field lymph node dissection of esophageal cancer[J].Ontology,1991,48(5):411-420.

[10]朱永杰,李海风.三维适形放疗治疗中晚期食道癌的临床分析[J].当代医学,2011,17(22):58.